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【中图分类号】R683.42 【文献标识码】A 【文章编号】1814-8824(2010)-01-0018-02 我院近几年采用早期植骨、用预弯加压钢板加螺栓及松质骨加压螺钉治疗股骨髁间髁上粉碎性骨折7例,取得了满意治疗效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组7例,男4例,女3例。年龄23~52岁,平均36岁。致伤原因,交通事故5例,砸伤2例。开放性骨折3例、闭合性骨折4例,合并胫骨骨折2例。全部病人均在硬膜外麻醉下行切开复位植骨内固定,手术时间为110~180分钟,平均135分钟。
1.2 手术方法 取仰卧位,上气囊止血带,膝下垫高屈膝35°~45°,取膝关节外侧切口,长约18~22 cm,由股直肌腱外缘开始,切口向下延伸至髌骨上15 cm处,绕髌骨外侧弧形至胫骨结节外缘,切开髌支持韧带、关节囊及滑模。注意保护髌上囊及脂肪垫,将髌骨推向对侧,骨膜下剥离显露股骨髁上及髁间。术中见股骨内外髁及髁间呈冠状面、矢状面、髁上呈横断粉碎性骨折,即所谓三维性关系骨折。如股骨内髁或外髁、髁间骨折,要充分了解骨折位置及方向,复位后用合适的松植骨加压螺钉固定,使髁部成为一个整体。至于髁上粉碎性骨折,并造成骨缺损时,将股骨干与髁对位,根据股骨干力线及外髁的弧度调整折弯的加压钢板,试安放恰当后用一枚松植骨加压螺钉及一枚螺栓将钢板固定在股骨内外髁部,钢板长度要求超过骨折端断髓腔直径3~4倍,并用螺钉固定。
股骨髁部骨折由于松质骨多且骨皮质薄,挤压后容易致骨缺损,所以取自体髂骨咬成小块或条状,分别植于髓腔内及钢板的对侧,然后活动膝,验证内固定牢靠后冲洗创面,术后负压吸引,防止关节内积血,早期开始关节活动联系,防止粘连及积血,关闭切口,无菌敷料加压包扎。术毕行下肢功能位长腿石膏外固定。按置负压引流2~3天,术后两周开始行膝关节功能锻炼。
2 治疗结果
手术后摄片检查均未发现股骨髁间分离,本组7例随访时间为8个月~1年6月,平均1年,骨折均在7月内愈合,膝关节屈曲10°以上,骨折部位无畸形,无内外翻,也无行走后疼痛,1例因未及时锻炼致关节屈曲30°,行走后基本无疼痛。
3 讨论
传统的治疗效果不佳的主要原因有以下几种原因:①行牵引治疗或闭合复位者,较难以达到解剖复位,从而遗留发生创伤性关节炎的解剖基础。②骨折移位及出血,发生在膝关节髌上囊或股四头肌之间的滑动装置,经牵引或石膏固定治疗者,易发生关节内外粘连,致关节功能障碍,甚至僵直。③行切开复位者,若无坚强的内固定,则仍需外固定,不能得到早期锻炼活动膝关节,而发生膝关节内外粘连。
由此可见,未解剖复位与关节内外粘连是本病疗效不佳的主要原因。因此对于有移位的股骨髁部骨折的治疗要求是,早期采用手术解剖复位,清除关节内积血及碎骨片,行坚强内固定,恢复完整的关节面及正常关节关系。股骨髁上粉碎性骨折,为损伤严重治疗困难的关节内骨折。手术治疗目的是恢复关节面(内外髁)的平面及负重功能,保持膝关节的稳定性和伸屈运动。我们采用开放复位,用预弯加压钢板螺栓和松植骨加压螺钉内固定,是为了使骨折端断对位对线良好,收紧分离骨块,使骨折块复位更密切。髁间恢复整齐,早期植骨则可促进骨折愈合,达到早期恢复功能的目的。缩短外固定时间、早期植骨则可促进骨折愈合,达到早期恢复功能的目的。缩短外固定时间、加强膝关节的稳定性。
MULLER C2、C3型股骨骨折是该部位骨折最复杂的类型,其特点:①多系直接暴力的高能量损伤,骨折粉碎严重,范围较大且极不稳定。②骨折线呈多维存在,股骨内外髁呈前后劈开,骨皮质薄,又有嵌压骨缺损,因此治疗相对较困难,处理不当易致残。有的作者主张多用多枚松质骨螺钉或克氏针交叉内固定,但不利于尽早行膝关节功能练习,影响关节功能的恢复,致畸形愈合,关节强直;有则认为不宜用L型钢板,因股骨髁部松质骨不易固定,易造成两髁转动分离,故适应于髁上骨折。我们采用预弯加压钢板加螺栓及加压螺钉,同时早期植骨治疗股骨髁上髁间粉碎性骨折,复位准确,固定牢靠,术后结合CPM锻炼,关节功能恢复快,不需要行膝关节僵直粘连松解二次手术,本组随访疗效满意。
本组股骨髁上髁间骨折经过手术治疗后,虽然效果是较为理想,但因多为开放骨折,原始伤口存在,且手术又加重局部组织损伤,又有早期植骨,感染的机会增多,故应严格掌握手术适应证。
