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【摘要】目的：评价手术治疗跟骨关节内骨折的疗效、方法：2007年5月至2010年9月,采用切开复位内固定治疗71例跟骨关节内骨折。采用Sanders分型标准，术后全部随访，时间7～29个月,平均16个月。结果：采用美国足踝外科学会踝与后足功能评分(AOFAS评分)评估手术疗效，优52例，良11例，中7例，差1例，优良率88.7%。基本恢复正常，骨折全部愈合，钢板螺钉无折断，足外观基本正常。结论：切开复位内固定手术是治疗跟骨关节内骨折的有效方法。
【关键词】跟骨；关节内骨折；手术
Surgical treatment of the intra-articular calcaneal fracture
【Abstract】Objective To evaluate the curative effect of surgical treatment of the intra-articular calcaneus fracture.Methods From May 2007 to September 2010，71 pilon fractures were treated with open reduction and internal fixation.according to Sanders classification and all fractures were followed-up from 7~29 months (average 16 months).Result The efficacy of arthroscopy was assessed using the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) rating scores,52 cases were excellent, 11 cases good,7 cases fair and 1 case poor,the rate of excellent and good clinical results were 88.7 percent.,then all the fractures healed.Conclusion Open reduction and internal fixation is a effectively treatment method for the intra-articular calcaneus fracture.�
【Key words】Calcaneusintra-articular fractureoperation
跟骨关节内骨折是临床上常见的足部骨折之一，由于跟骨解剖结构特殊，病理解剖复杂，复位固定难度大，预后较差，故其治疗方法一直存在争议。以往大多采用手法复位等非手术治疗，但治疗效果并不理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽甚至关节退变等后遗症而严重影响患肢功能。随着医疗技术的不断发展，对跟骨关节内骨折的创伤机制和治疗方法有了更深入的认识，自2007年5月至2010年9月行切开复位内固定术治疗跟骨关节内骨折71例，均取得较为满意的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组71例伤者中男52例，女19例；年龄19～58岁，平均37.1岁；其中单侧跟骨骨折56例，双侧15例，均为闭合性骨折；受伤至手术时间3h～14d，平均6d；致伤原因60例为高处坠落伤，交通事故7例，下楼滑倒4例；67例有合并伤，其中合并脊柱损伤49例，骨盆骨折10例，踝关节骨折29例，同侧胫骨骨折8例；所有患者常规摄跟骨侧位及轴位X线片，跟骨CT冠状位扫描。按照Sander分型，Ⅰ型为无移位骨折，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型分别是后关节面的二、三部分及四部分骨折。本组中Ⅱ型47 例，Ⅲ型26例，Ⅳ型7例。
1.2手术方法
入院即进行患足消肿治疗，对于合并糖尿病、高血压、动脉硬化病人，积极治疗原发病，吸烟病人立即戒烟，视患足伤口愈合和消肿情况进行手术。手术行切开复位内固定术，采用腰麻或硬膜外阻滞麻醉，在气囊止血带控制下作跟骨外侧“L”形切口，紧贴跟骨外侧壁，一次性全层切开皮肤、皮下组织至跟骨外侧骨膜，注意保护腓骨肌腱和腓肠神经。切断跟腓韧带向前翻开，用克氏针在皮瓣下分别插入腓骨远端、距骨和骰骨，将其弯曲牵开切口皮瓣，充分显露跟骨骨折处和距下关节，作跟骨骨折复位，恢复跟骨的跟骨结节关节角（Bohler角）、跟骨交叉角（Gissane角）及跟骨高度、宽度和长度，并纠正内翻畸形，同时用小骨膜剥离器掀开跟骨外侧壁骨折块或开窗，显露关节面骨折情况，在直视下将中部及外部塌陷的骨折撬起，以重建跟骨距下关节面的完整性，将增宽的跟骨对向挤压，使膨出的外侧壁复位。对部分Ⅲ型和Ⅳ型骨折骨缺损明显者（大于2立方厘米）取自体髂骨或人工异体骨植骨。在C型臂X线机透视下观察骨折整复位置准确无误后，选择合适并经塑形的跟骨钢板紧贴跟骨外侧钻孔用螺丝固定，最后伤口置负压引流管，全层缝合切口，适当加压包扎患足。
1.3术后处理
术后切口渗血较多，一般可持续5～7d，为保持切口干燥，需每日换药，敷料有渗出时应及时更换。注意抬高患肢，引流管一般放置24～48h，渗出较多时适当延长留管时间。常规应用抗生素、脱水消肿药物及血管扩张药物、抗凝药物。在3~7 d的时候可以使用可活动的支具开始距下关节的互动锻炼。2周后拆线，10～12周摄片显示骨折线消失开始负重练习，12周时达到完全负重。4~6个月后恢复正常的活动，工作和运动。内固定取出在术后12个月。
2结果
本组71例患者均获术后随访，随访时间7～29个月，平均16个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角、Gissane角恢复接近正常，骨折全部愈合，钢板螺钉无折断，足外观基本正常。5例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面二期愈合，其余病例伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露；3例出现行走时距下关节疼痛。采用美国足踝外科学会踝与后足功能评分(AOFAS评分)评估手术疗效，优52例，良11例，中7例，差1例，优良率88.7%。
3讨论
跟骨关节内骨折占据跟骨骨折很大的比例，在以往的治疗中，普遍采用非手术治疗，但是由于跟骨内外侧壁常同时骨折碎裂，这就导致跟骨轴线变短，患足功能严重受损，造成足踝部疼痛，足部变形甚至人体行走障碍。随着临床医学的不断进步，手术治疗跟骨关节内骨折已被广泛认可并应用，手术切开复位内固定术也已成为最常用的有效方法之一，但“跟骨骨折手术治疗存在着一定的并发症，如创口裂开，对位不良，固定松动，神经炎、神经瘤，腓肠肌腱脱位、肌腱炎、距下关节和跟骰关节创伤性关节炎，跟痛，皮缘坏死感染，植入物穿入关节”，这就要求我们在治疗过程中必须高度重视，时刻注意，切实采取有效措施保证患者的治疗效果。
重视术前准备工作。患者入院后即抬高伤肢，静脉滴注20%甘露醇、β-七叶皂苷甙，并联用抗生素进行消肿治疗，积极治疗糖尿病、高血压、动脉硬化等原发病，这样做可以有效缩短手术的等待时间。视消肿状况、并发损伤及患者的全身情况选择合适的手术时机，一般伤后7-14d,但应注意不要超过伤后14d，因为太早手术，切口周围水肿严重，太晚手术，植入的内固定钢板容易导致切口张力高，从而引起边缘皮肤坏死和切口感染。另外，还要及时地交待清楚病人预后的可能性，使病人对此类损伤的严重性有清醒的认识。
遵循无创治疗。这不仅体现在术中，还应注意术后的处理。目前，临床上大多作跟骨外侧切口，因为这样既可以避免损伤足部重要的血管神经，又可以清楚暴露距下关节面和跟骰关节以便手术；切口时应长度适中，动作轻柔，避免出现锐角，减少边缘皮肤的坏死感染机率；选择可塑性钛钢板内固定，依据位置选用合适的螺丝，钢板的后方选用全螺纹的松质骨螺钉，而前方则用皮质骨螺钉；严格无菌操作，注意及时清除切口内的淤血，在切口关闭前彻底止血，放置引流，防止血肿发生，同时，在术后用有效抗生素预防感染，局部加强换药包扎，应用消肿药物、血管扩张药物及抗凝药物，减少术后切口边缘皮肤坏死深静脉血栓形成等并发症，适当关节功能锻炼，改善关节功能。拆线时间可适当延长；务必保持切口干燥，每天按时换药，敷料有渗出时应及时更换。
近年来的临床和生物力学研究认为，跟距后关节面平整是预防骨关节炎的基本依据，其复位程度与临床疗效密切相关。”尽管切开复位内固定术不能保证关节面的完全平整，但却可使Bohler角和Gissane角等跟骨形态恢复正常，较好恢复足功能的同时减少跟骨关节内骨折并发症的发生。
参考文献
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作者简介：邴长建，男，1996年毕业于山东医专临床医学系，2004年毕业于山东大学临床医学系，从事骨科专业15年，发表论文4篇。
