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[关键词]CT值测定；非酒精性脂肪肝；中医疗效评价 [中图分类号]R575 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0008-02
非酒精性脂肪肝病(non－alcoholic fatty liver disease，NAFLD)起病隐匿，发病缓慢，常无症状。主要通过血清学检查、影像学检查和病理学检查结合临床表现，排除过量饮酒以及病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、Wilson病、糖原贮积病、自身免疫性肝病等可导致脂肪性肝病的特定疾病来诊断。目前最常用的诊断和疗效分析方法为血清学指标和超声技术结合临床表现的综合评价方法。但对于脂肪肝的诊断和分型，超声检查缺乏量化的标准，尤其是轻度脂肪肝B超检查的准确率较低；针对脂肪肝的实验室检查，主要包括血清转氨酶(ALT，AST)和γ－谷氨酰转肽酶、血脂和血糖等，但都缺乏特异性，仅能作为诊断脂肪肝的参考评价指标。所以寻求一种价廉、无创、准确性高且能进行定量测量可为后期治疗提供疗效评价信息的检测方法成为了新的研究热点，本科研课题就是将CT值定量测定用于脂肪肝的诊断及疗效评价，将有助于中医药对NAFLD的治疗取得新的突破。
1、研究内容
通过观察亚虎四君汤对40例脾虚湿蕴证非酒精性脂肪肝病的治疗效果，研究肝脾CT值比值测定用于疗效评价的意义，探讨单一评价标准(CT值定量测定法)与B超评价、血脂评价及证候疗效评价(综合疗效评价法)间的相关性，分析CT值定量测定评价法是否优于B超评价法、血脂评价法或证候疗效评价法甚至是综合疗效评价法，为NAFLD寻求更加准确、便捷、科学合理且易为医患双方所接受的疗效评价方法。
2、研究方法
2.1方剂
亚虎四君汤：亚虎四君汤是在四君子汤基础上化裁而来，四君子汤源出宋代《太平惠民和剂局方》组成为人参、白术、茯苓、甘草，后改人参为党参，功能益气健脾，主治脾胃气虚证，历来被视为益气健脾的代表方剂和基础方剂，临证化裁出许多重要方剂。本研究采用云南中医学院附属第一医院消化科余泽云主任经验方进行。
2.2病例的来源
40例病例均来自于云南中医学院第一附属医院消化内科门诊和住院的非酒精性脂肪肝的患者。口服亚虎四君汤，以3月为一疗程，治疗观察期间除对症处理外，不加用其它对其疗效有影响的药物或治疗方法，并嘱患者戒烟酒，忌辛辣刺激食物。
3、疗效标准
3.1证候疗效评定标准
鉴于目前尚无统一的疗效标准，故参照(《中医消化病诊疗指南》2006)、(《非酒精性脂防性肝病诊断标准》2003)中的有关内容，并结合临床实际，拟定疗效评定标准如下：
主症：胸脘痞闷，倦怠乏力，胁肋胀满或疼痛，舌质淡苔白腻或厚腻4项，前3项症状由轻到重记＋2－＋6分，舌苔按有无白腻或厚腻记＋0－＋2分。
次症：食欲不振，面色萎黄，恶心呕吐，腹满，大便异常，排便无力，口淡不渴，舌边有淡齿痕，脉细弱9项，前7项症状由轻到重记＋1－＋3分，舌、脉按症状有无记0－＋1分。
疗效判定标准：疗效指数(N)＝(治疗前证候总积分－治疗后总积分)/治疗前证候总积分×100％。
有效：症状、体征均有好转，N≥30％。
无效：症状、体征均无明显好转，甚或加重N�30％。
3.2甘油三酯疗效评价标准
正常：�1.7mmol/L，计0分。
边缘升高：1.7－2.25mmol/L，计2分。
升高：�2.26mmol/L，计4分。
疗效判定标准：有效：甘油三酯下降1mmol/L，或由边缘升高降为正常或由升高降为边缘升高。
无效：甘油三酯无变化。
3.3NAFLD超声诊断分度标准
轻度：光点细密，近场回声增强，远场回声轻度衰减，血管结构清晰，计2分。
中度：光点细密，前场回声增强，远场衰减明显，血管结构不清晰，计4分。
重度：光点细密，前场回声显著增强，远场回声显著衰减，血管结构不能辨认，计6分。
疗效判定标准：有效：超声分度上升一个等级。无效：超声诊断分度无明显改变。
3.4NAFLD CT诊断分度标准
轻度：肝脏密度降低，CT值稍低于脾脏，肝/脾CT比值≤1.0但�O.7。
中度：肝/脾CT比值≤0.7，但�0.5，肝内血管显示不清。
重度：肝脏密度显著降低甚至呈负值，肝/脾CT比值≤0.5，肝内血管清晰可见(血管反相)。
肝/脾CT比值≥0.8，�1.0，计1分；肝/脾CT比值≥0.7，�0.8，计2分；肝/脾CT比值≥0.6，�0.7，计3分；肝/脾CT比值≥0.5，�0，6，计4分；肝/脾CT比值≥0.3，�0.5，计5分；肝/脾CT比值�0.3，计6分。
疗效判定标准：有效：肝/脾CT比值上升一个等级或大于1，或病变范围减小。
无效：肝/脾CT比值无明显改变或下降，或病变范围增大。
4、统计学方法
治疗前后疗效对比用配对t检验，各疗效指标间的比较用x2检验，以上检验均用SPSSl2.0统计分析软件进行。
5、技术关键
5.1临床研究中严格按照病例纳入标准选择病例；治疗中严格按照课题设计方案治疗，并做好各项相关记录；疗程结束后对收集到的各项数据用适当的统计方法进行统计，再严格按照疗效标准对治疗疗效进行客观评价，以确保本课题研究结果的真实性。
5.2实行严格检测质控，确保检测结果的真实性和有效性。CT值测定采用我院select－CT机行仰卧位上腹部平扫，扫描条件为：120KV，100mA，1.8s，扫描层厚10mm，测量方法：选择肝脾的中心层面，分别测量同一层面肝左叶内侧段、外侧段、肝右叶前段后段以及脾脏CT值，每一部位测量3次，取其平均值，并计算肝脾CT值比值，初查时按上腹部常规扫描方法扫描，复查时对照原CT片，选择最接近的层面扫描按相同方法测量，力求检查结果的准确并减少患者的辐射剂量。
6、结果分析
40例病例中，根据证候疗效评定标准分析：有效：23例；无效：17例，有效率57.5％。根据甘油三酯疗效评价：血脂正常：5例。有效：16例。无效：19例。有效率45.7％。根据超声诊断分度标准评价：超声检查正常7例。有效：14例。无效：19例。有效率42.4％。根据CT诊断分度标准评价：正常2例。有效：21例。无效：17例。有效率55.3％。根据临床综合评价：有效：17例。无效：23例。有效率42.5％。
经t检验，按a＝0.05水准认为亚虎四君汤治疗非酒精性脂肪肝病中甘油三酯在治疗前后无差别，而证候积分、超声诊断分度、肝脾CT值比值及临床综合评价积分治疗前后有差别。经x2检验，甘油三酯、证候积分、超声诊断分 度、肝脾CT值比值分别与临床综合评价积分进行比较，按a＝0.05水准认为各种疗效评价方法的有效率是相等的。
7、讨论
非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症，现已成为我国常见的慢性肝病之一(据统计约有6000多万人)。临床上脂肪肝是一个独立性疾病，但更多见的还是全身性疾患在肝脏的一种病理表现，辨证论治和整体观念是中医学的传统特色，有其独特的优势，中药在改善肝脂质代谢、阻断NAFLD进一步发展中发挥着一定的作用，已成为脂肪肝药物治疗的主要手段。由于中医治疗在辨证分型和疗效评定方面，主观性比较强，不利于广泛推广，所以寻求一种价廉、无创、准确性高且能进行定量测量可为后期治疗提供客观疗效评价信息的检测方法成为了新的研究热点。有研究显示，重度脂肪肝与轻、中度脂肪肝之间TG含量之间有显著性差异，轻、中度脂肪肝之间TG含量无显著性差异，这表明高甘油三酯血症并非脂肪肝发病的唯一因素，而且血脂指标往往受到饮食、运动、服用药物、环境等因素的干扰，以致指标的稳定性欠佳，影响了该指标的临床应用价值。翁志蓬等对20例已确诊的脂肪肝患者分别进行了CT和B超检查，CT对脂肪肝的诊断正确率为90％，而B超仅为60％，差异有显著性，应将肝/脾CT值之比作为评价脂肪沉积量的参考指标、疗效评价及随访的依据。另据统计B超诊断弥漫性脂肪肝的符合率约为91％，局限性脂肪肝的符合率约69％，汤振华、孙立新等也认为CT对脂肪肝的诊断敏感性和准确度高于B超。
通过本次研究认为仅通过B超测定或血脂测定对脂肪肝的诊断及疗效评价准确度较低，但仅通过CT值定量测定对脂肪肝的诊断及疗效评价准确度与临床综合评价无统计学差异，只要制定规范化的CT测定标准，实行严格检测质控，可通过测定肝脾CT值比值对非酒精性脂肪肝病做出较为准确的疗效评价。
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