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[关键词]褥疮；压力；原因分析；预防 [中图分类号]R753.1 [文献标识码]A [文章编号]1007-8517(2011)09-0014-02
褥疮多采用压疮或压力性溃疡一词，它既能强调了形成褥疮的主要原因：压迫，又可代表其病理生理。褥疮是一种严重的并发症，不仅因为它使局部组织损坏会加重病人的痛苦，而且当其发展至坏死溃疡期损坏可深达骨面，细菌极易进入血液循环引起败血症而危及病人生命。所以预防褥疮的发生是临床护理工作中一项极为重要的内容。目前，国内外有关资料特别强调压力在褥疮形成中的作用，因此认识压力与褥疮的形成关系对褥疮的预防尤为重要。本文就有关问题综述如下。
1、褥疮的发生机理
现在实验研究已从病理改变上分析出褥疮发生的病理衍变。褥疮的发生是多种因素引起的复杂病理过程：受压组织持续缺血、缺氧、酸性代谢产物堆积对细胞的毒性作用致细胞变性坏死。受压软组织压力解除，恢复血液循环后，引起的再灌注损伤。受压软组织压力解除后，静脉充血，当组织持续缺血时，因缺氧可引起血管通透性增高，血浆大量渗出，组织及细胞含水量增高，引起局部组织变化坏死。Kosiak(1961)依据对狗及大白鼠的研究发现，提出在压力作用下，各层组织均发生相应的退行性改变，包括水肿，肌横纹溶解消失，透明性变及吞噬细胞浸润。Witkowski(1982)通过对病人皮肤压疮的多处活检，描述了其病理变化过程。首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮脱落。
2、压力的概念
压力是指支持平面对受压部位的压力或者是受力面上所承受的垂直作用力，压力和受力面积之比叫压强(P)。同样的压力，其受力面积越大，压强愈小。病人仰卧位时体重就会分担在枕、背，臀、足跟等部位，这时受力面积大，受力部位的压强就会随之减少。如病人体位不当。其体重仅靠身体的一个或几个支撑点支持，受压部位由于局部压强高而易发生压迫性损伤。当压力不变时，压强(P)的大小，取决于接触面积(床的材料)。木板床与气垫床在与人接触面积是不同的，前者面积小，P值大；后者作用面积大，P值小。Mawsno发现，脊髓损伤病在早期24小时内长期仰卧硬板床时，发生褥疮的危险性尤高。
3、压力与褥疮形成关系
3.1压力是造成褥疮的主要原因
褥疮的发生有4种因素，即：压力、剪切力、摩擦力及潮湿。其中压力是主要原因，垂直压力作用于皮肤，是导致褥疮的最重要因素。Dindale认为，当小动脉灌注压在5.33－6.6kPa(45-50mmHg)，并持续足够时间后就会引起组织损伤。压力在体内传播时主要通过皮肤，压缩和累及所有间质传向内部骨骼的。最大压力出现在骨骼，四周压力逐渐减少，压力梯度形成了压力圆锥，因此骨突处容易造成压伤。他还认为摩擦力和切应力并不能单独造成溃疡，而由压力和切应力产生的溃疡要比单纯由压力造成的溃疡要表浅得多。由此可见压力在褥疮的发生中起着决定的作用。
3.2是否发生褥疮取决于压力的大小和受压时间的长短
3.2.1Landis发现正常皮肤的毛细血管压为20mmHg，Me－lennan等使用体积描记器测毛细血管压在16－33mmHg之间，压力若超此限值，即可阻断毛细血管对组织的血流灌注，引起组织缺氧。Segmourr等在试验中发现，脊髓损伤病人的坐骨粗隆处的压力可增加到100－120mmHg，这就大大超过了毛细血管压，存在着产生褥疮的危险。因此局部长时间承受超过正常毛细血管压的压迫，就足可引起褥疮。
3.2.2褥疮的发生首要原因是压力施加于骨的突起部位，并与持续的时间长短有关。Dinsdale指出在70mmHg压力下组织持续受压多于2小时就能引起不可逆损害。经测定一个持续达14.4kPa(78mmHg)的压力即可使组织发生坏死。消瘦、水肿及感染的组织，增加了压力的敏感性，皮肤受压9.33kPa(65.76mmHg)超过2h即可引起不可逆组织损害。麻醉及神志不清者卧床休息时间长，软组织承受的压力超过承受能力(骶尾部8－9.3kPa，肩部4－6Kpa)，可达13.3－16kPa(坐骨粗隆)，发生褥疮几乎不可避免。瘫痪病人均以仰卧位或侧卧位为主，故增加了局部皮肤的垂直压力，易造成褥疮。
3.2.3细胞损害程度与压力大小及受压时间成正比。有人测量一个60千克体重的病人取仰卧位时，他的坐骨结节处最大压力可达13.3kPa(100mmHg)，侧卧位时髋部最大压力可达12.66kPa(95mmHg)。因此，病人如果长时间采取一种卧位，使身体的某个部位受到持续的压力作用，组织细胞受到持续的损害，就很容易形成褥疮。
4、褥疮的预防
人们已认识到压力在褥疮形成中所起作用，在临床上护理病人时尤其是对那些有发生褥疮潜在因素的病人，必须有针对性的进行预防，以避免或减少压力对人体组织的相害。
4.1定时翻身
定时翻身，解除局部的长期压迫，仍然是目前防止褥疮发生的最普遍的有效方法。因为压力越高，产生坏死所需的时间越少，故减少压力的同时应该减少压迫时间。变换体位时对老年病人动作须缓慢，对高龄患者要采用膝立型翻身方法。凡诊断为“潜在的褥疮”、“可能的褥疮”、或同时存在危险因素≥4项者，从入院开始每2小时翻身一次，夜间不超过3小时。根据力学原理，临床护士给病人翻身侧卧时，可通过改变人体与床的角度来减轻局部的压力。对脊髓损伤者侧卧时保持床铺与病人背部呈45°角，背部垫软枕。侧卧时，病人背部与床铺呈45°角，这样可使压力落在臀大肌上，就避开了粗隆部的直接受压。王永明也认为侧卧30°角也可避开自身骨突起部位受压，大大降低了褥疮发生的危险。同时注意保护病人的骨隆突处及支撑病人体凹处，身体空隙处用软枕支托，这样不仅使病人处于稳定平衡的卧位，而且减少病人身体某些部位的压强，从而预防褥疮的发生。建立床头翻身时间登记卡，加强床头交接班，观察患者受压部位皮肤色泽变化并做好详细记录。
4.2减压装置的临床应用状况
采取各种减压装置减轻软组织压力或使软组织交替承受压力。近年来对各种减压装置研究和应用较多。
4.2.1国内大多以经济价廉为主，最常用的有棉垫、海绵垫、气圈。因为棉花与海绵垫弹性强，可减轻床面作用于驱体受压部位的压强，保证局部组织的血液循环，避免皮肤损伤和褥疮的发生气圈为橡胶材料，皮肤刺激性大，不透气并妨碍汗液蒸发，可导致局部温度升高。水肿、肥胖患者不宜使用。国内介绍的架桥法，即将被褥或软枕在床上留有空隙，使受压处悬于孔隙中。此法比气圈刺激性小，无环行压迫，比气圈有利，但通气性能也较差。床垫是医院中最为普遍应用的减轻压力的器具之一，除海绵垫 外，还有很多床垫。目前三马牌气垫通过自动喷出流动的空气和软硬适中的弹性波纹，巧妙应用皮肤十分干燥及体压分散的原理，最大限度地减轻支持体重和受压面积的压力。充水床垫柔软，应用水垫后，可起到缓解压力的作用。硅酮床垫正反两面都可应用，表面防水，布纹间网眼有中空硅酮纤维，可适应体表，有减压及摩擦作用。全自动翻身床、侧翻身床等机械装置只需1人一按按钮就可轻松完成。安全可靠，节省了劳动力，但价格昂贵。另外还有自制水床、脉冲式冲气床垫、喷气式医疗床垫、糜子垫、空军沈阳医院研制的防褥疮垫、YQ－P型褥疮垫、凉夜垫等。
4.2.2国外在预防褥疮的器材方面进展较快，现多用明胶床垫、绵羊皮、交替压力床垫、充水床垫。加拿大的气床、变压床、Pegasus床(气浪系统)都在不同程度上完善和发展着，英国的Coninrt报道了用气垫和硅垫预防褥疮的方法，kneet介绍一种变压气垫，另外还有一种适用于长久保持某体位的波纹垫，节省人力的电动转动式翻身床等。轮椅垫能分散坐骨结节部压力，可帮助防止坐位压疮，多充入凝胶、泡沫、空气或水。Sprigle发现波浪式泡沫垫比变通椅垫及多孔气垫效果好。
4.2.3机械装置设计合理，能较好地起到了预防褥疮的作用。但是易造成护理人员、患者对机械装置的过度依赖而放弃积极的护理措施；机械装置大多笨重，价格昂贵，有使用条件要求，不易在目前家庭及社区、中小医院推广应用。
4.3加强基础护理及全身营养
要求保持床单位平整、于燥、柔软，无皱褶、无补丁、无渣屑，大小便、分泌物要及时清理。尿失禁的病人必要时留置尿管，以保持皮肤干燥。为病人翻身时应避免推、拉、拖等动作，以防皮肤损伤。营养不良也是褥疮形成的主要危险因素之一，营养支持是褥疮治疗的根本措施，可使机体抵抗力降低和皮肤抗压、抗磨擦能力均下降。根据病情给患者进食高蛋白质、高维生素、高纤维素、易消化的清淡饮食，必要时按医嘱静脉给予白蛋白或输新鲜血，以改善全身营养，可降低褥疮发生率，一旦发生，也可促进愈合。
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