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【摘要】 目的 研究前置胎盘患者剖宫产术中出现大出血行宫腔纱条填塞止血的效果。方法 选择近5年我院前置胎盘行剖宫产术且术中大出血患者，分析术中出血原因，宫腔纱条填塞指征、方法，术后恢复情况。结果 止血效果好，全部保留子宫，术后无感染、晚期产后出血发生。结论 前置胎盘剖宫产术中出现子宫出血可用宫腔纱条填塞止血。
�【关键词】 前置胎盘；剖宫产术；产后出血；宫腔纱条填塞
前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，经常发生产后出血，量多且难于控制。剖宫产是临床处理前置胎盘的急救措施与适时分娩的主要手段[1]，故前置胎盘剖宫产术中出现大出血机率高，而在处理剖宫产术中大出血时应采取迅速有效的止血方法。我们对我院5年来前置胎盘剖宫产术中出现大出血且止血困难者采取宫腔纱条填
塞止血，效果良好，现分析如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料 2001年1月至2006年12月在我院住院分娩4 200例，其中剖宫产1 596例，前置胎盘185例，出现大出血且止血困难42例；42例患者术中出血量≥500 ml，且用催产素、米索前列醇促宫缩治疗无效，按摩子宫无效；年龄23～36岁，平均28．6岁；孕周33+5～41+3周；初产妇34例，经产妇8例；中央性前置胎盘22例，部分性前置胎盘14例，边缘性前置胎盘6例。
1．2 术中出血原因及出血量 胎盘附着面出血20例，宫缩乏力14例，子宫下段出血8例。出血量用称重法计算，500～1 000 ml 26例，1 000～1 500 ml 10例，＞1 500 ml 6例。
1．3 宫腔纱条填塞方法 宫腔纱条为我院自制，规格为长1．5 m、宽6 cm 6层纱布，经环氧乙烷消毒，填塞前用碘伏浸透后拧干，用卵园钳将纱条自宫底排垫，由内向外，纱条紧填于宫腔，至子宫切口时，预留一定长度后，另一端从宫颈口送入阴道内，然后依次填塞子宫下段，将预留纱条全部填入子宫切口内，注意填紧不留空隙，观察无活动性出血，缝合子宫切口，缝合时注意勿缝住纱条，以免取出困难，术毕缝合好子宫轮廓。术后预防感染、促宫缩、止血治疗，注意生命体征变化，宫底有无升高及阴道流血量，术后24～48 h取出纱条。
1．4 宫腔纱条填塞后阴道流血量及纱条取出时间及取出后阴道流血量 用称重法计算出血量，填纱至拨纱前出血量为50～360 ml，平均120 ml。如24 h出血量＜100 ml，可于24 h取出纱条；如24 h出血量＞100 ml，可再留置24 h，于48 h取出纱条，取出纱条后24 h阴道流血量30～80 ml。
2 结果
本文宫腔填塞纱条42例，均有效控制了产后出血，全部保留子宫，术后体温＞38．5℃ 12例，体温为37．5～38．5℃ 22例，拨纱后体温均有所下降，3 d后体温均恢复正常。恶露均正常，无臭味，腹部切口甲级愈合。术后血常规白细胞正常，B超示子宫及切口无异常，随访无晚期产后出血。
3 讨论
前置胎盘是妊娠期严重的并发症，终止妊娠时，因子宫下段肌肉组织菲薄，收缩力差，既不能使附着的胎盘完全剥离，也不足以使胎盘剥离面的血窦缩紧闭合，故可发生产后大出血且难以制止[2]。产科出血是导致我国孕产妇死亡的重要原因，死亡孕产妇中有近一半死于产科出血，且主要死于失血性休克[3]。剖宫产是前置胎盘的主要分娩方式，剖宫产术中大出血病情危急，常危及产妇生命，必须分析原因，当机立断，迅速采取有效的止血方法[4]。前置胎盘剖宫产术中大出血对药物促宫缩及按摩子宫等方法效果不佳，但如不迅速止血，将危及产妇生命。本文证实宫腔纱条填塞为有效的止血手段。
宫腔纱条填塞止血的机制为其刺激宫体感受器，通过大脑皮质激发子宫收缩；同时，纱布也可机械压迫胎盘剥离面止血。对于前置胎盘采用机械性压迫血窦，可使下段平滑肌有充分时间重新组合，有利于增强其收缩力，促进血窦闭合，同时易于形成血栓而止血[5]。有学者认为宫腔纱条填塞适合于出血量800～1 000 ml机体尚能代偿者。但本组病例有6例失血＞1 500 ml，均填塞成功，说明宫腔纱条填塞的指征可以放宽。
宫腔纱条填塞时的注意事项：一定要除外胎盘、胎膜残留所致出血，选择宫缩乏力及胎盘附着面出血者。纱条按顺序填紧，不留空隙，若留有空隙将造成隐性出血加重病情。纱条最好用碘伏液浸透后拧干再用，可防止感染发生。缝合切口时避免缝到纱条，以防术后取出困难。术中严格无菌操作，术后密切观察生命体征变化，宫底高度，阴道流血量，如发现有进一步出血者需紧急采取有效方法止血。术后应用广谱抗生素预防感染，加强宫缩并给支持治疗。如24 h出血量＜100 ml，可于24 h取出纱条；如24 h出血量＞100 ml，可再留置24 h，于48 h取出纱条。48 h内取出纱条，可避免时间过长导致感染。取纱条时在静脉滴注催产素的情况下进行。
治疗产后出血尚有其他方法，可行介入法双侧髂内动脉或子宫动脉栓塞或手术行双髂内动脉结扎术，此法技术要求高、风险大，且有效率只有42%[6]，而子宫次全切除术或全部切除术，适用于严重产科出血、经保守治疗无效的患者。此手术虽然抢救了患者生命，但患者失去了子宫，术后丧失生育能力，使其心理、生理及家庭生活均受到很大的创伤[7]。与上述方法相比，宫腔纱条填塞操作简单，效果肯定，在剖宫产大出血抢救中既能迅速控制出血，又能保全子宫，维持正常生理及生育功能。
参考文献
1 王德智，罗焕炙，石一复．中国妇产科专家经验文集．沈阳出版社，1994：271．
2 范玲，黄醒华．前置胎盘胎盘早剥对母儿的影响．中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：68．
3 王德智．失血性休克的诊断与急救．中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：117．
4 潘琢如．剖宫产术中大出血的原因与处理．中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：267．
5 王凤龙，郑英，任芬若．妇产科病最新治疗．天津科技翻译出版社，1991：591．
6 陈春林，李小毛，李国梁．介入治疗在重度产后出血的应用．中国实用妇科与产科杂志，2001，17（2）：84．
7 陈萍，王咸英，冯钢．急症子宫切除在产科大出血中的应用．中国妇幼保健，2001，16（1）：53．
