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随着呼吸机在临床治疗上的广泛应用,机械通气技术已经成为抢救各种原因引起的呼吸衰竭的主要措施之一,并取得了显著的疗效。但随之产生的呼吸机依赖也成为临床上机械通气治疗时常见的并发症之一。呼吸机依赖的判定标准为:应用呼吸机>72 h,脱机后情绪激动,动脉血气异常,血压增高>2.7 kPa,心率增快>20次/min,呼吸速率增快,可伴胸闷、大汗等[1]。呼吸机依赖病人撤机失败率很高,是呼吸监护的临床难题之一。本文对23例呼吸机依赖病人的原因及临床现状作一综述,为临床护理工作者提供参考。23例呼吸机依赖病人均系长期应用呼吸机引起呼吸机依赖,其中COPD病人9例,老年呼吸衰竭病人11例,外伤引起的气管切开病人3例。
1呼吸机依赖产生的原因
1.1生理因素
1.1.1呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳是指呼吸肌收缩产生的力量和耐力不能对抗呼吸肌负担,以至于不能产生维持足够肺泡通气量所需的驱动压,它是呼吸机依赖产生的主要原因[2]。
1.1.2呼吸机相关性肺炎(VAP)机械通气时间延长可增加VAP的发生率。感染反复发作且难以控制,病人的呼吸衰竭得不到有效改善,又使机械通气时间延长,二者常互相因果[3]。
1.1.3原发病治疗不彻底引起呼吸衰竭的原因长期得不到解决会使病人对呼吸机产生依赖,如肺部严重病损、功能不全基础上并发严重肺部感染时,机械通气虽可部分解决病人缺氧情况,但由于呼吸道病损严重,易使病人产生呼吸机依赖[2]。
1.1.4营养失衡机械通气病人营养不足时,机体分解蛋白质来提供能量,引发呼吸肌肌力和功能下降,呼吸作功能力减退,可增加病人对呼吸机的依赖性[4]。过高的营养较正常情况下消耗更多的氧气,产生更多的二氧化碳,引发或加重呼吸功能不全,最终导致呼吸衰竭。另外,过高的营养也会加重循环系统的负担,导致心功能不全,从而增加病人对呼吸机的依赖性[5]。
1.1.5低蛋白血症和贫血低蛋白血症和贫血一直认为是呼吸机依赖和拔管失败的重要原因[6]。
1.2心理因素
1.2.1负性情绪长期机械通气病人因环境改变、病情危重,以及机械通气带来的不适而感到紧张、焦虑[7]。多次进行机械通气、病情反复的病人,对撤机存在着恐惧感,得知要脱机即表现为紧张、恐惧,这种情绪将影响病人的正常生理机能。另外在撤机过程中有的病人害怕自己会突然停止呼吸,下意识地使呼吸加深加快,从而增加了呼吸做功和耗氧量,不利于顺利撤机[8]。
1.2.2依赖心理呼吸功能不全的病人经机械通气等综合治疗后,缺氧和二氧化碳潴留得到了改善,病情明显好转。此时病人便认为呼吸机可为其提供生命安全保障,担心拔管后可能危及生命,呼吸机依赖倾向十分明显,故在停机观察准备拔管期间,表现为焦虑不安、情绪紧张,如呼吸、心率加快等,造成脱机困难假象。
1.3撤机时机选择不当过早脱机会加重呼吸肌负担,导致呼吸肌疲劳而再发呼衰;延迟脱机又会因长时间使用机械通气造成呼吸肌废用性收缩无力,产生呼吸机依赖,最终导致脱机困难。
2呼吸机依赖病人的护理
2.1改善病人营养状态机械通气期间施行胃肠外营养提供能量及多种营养物质,维持和改善机体器官、细胞的代谢功能,减少呼吸肌萎缩,使机械通气病人一次脱机成功率明显提高。
2.2预防并控制感染气管插管、气管切开及吸痰用的器械应严格消毒灭菌,已有呼吸机相关性肺炎者,除每天进行痰培养外,还应对呼吸机管道进行细菌培养,根据痰培养及药敏试验结果正确选用抗生素。另外要加强呼吸道的管理。
2.3积极治疗原发病脱机前要积极治疗原发病,对心功能差的病人,要先控制心衰,改善心脏负荷,消除心功能不全对脱机的影响,使脱机一次成功。
2.4呼吸肌训练缩唇呼吸可以防止呼吸时小气道陷闭狭窄,以利于肺泡内的气体排出,从而改善肺呼吸功能。腹式呼吸锻炼可增加膈肌和腹肌活动,改善呼吸功能。还可给病人做全身适当的按摩,鼓励病人举起双臂,病人无力时可以帮助他们做被动运动。呼吸肌训练时间最好选择在上午9～10点和下午3～4点。
2.5心理护理
2.5.1负性情绪的干预对于机械通气病人,护士应及时主动告诉病人进行呼吸机治疗的重要性和必要性,同时教会病人进行非语言交流。与病人握手,消除他们的紧张情绪,向病人介绍周围环境,医务人员不可在病人床边谈论病情,协助病人开展主动或被动锻炼可增强其自信心。撤机前让病人了解撤机计划,对各项临床参数耐心解释,指出各指标均属于正常范围,增强病人撤机的信心。撤机宜选择在白天,撤下的呼吸机摆在病人可见之处,以增强病人的安全感。
2.5.2针对病人的不同心理特点给予个性化心理护理对于因习惯呼吸机辅助呼吸而不愿撤机的病人,则要详细向病人说明带呼吸机的利弊,提高病人对机械通气的正确认识。这类病人应常给予被动的四肢运动,鼓励其进行主动运动,并鼓励病人完成力所能及的事情。有些病人担心不能拔除气管插管,拔除后会出现呼吸停止现象,对于此类病人应该向其讲明循序渐进撤机的重要性,消除其不安情绪。
2.5.3充分利用亲属的情感支持作用加强与病人家属的沟通,了解病人生活习惯,给病人适当的生活照顾,增加探视时间。撤机时请家属陪护,与其谈心分散注意力,增加病人的安全感。
3讨论
呼吸机依赖是机械通气病人多种生理和心理因素共同作用的结果。越来越多的临床护理工作者开始为呼吸机依赖病人制定目标和护理措施,并取得了一定的效果。因此准确把握呼吸机依赖的相关因素,并根据病人的实际情况制定科学有效的护理措施,以调整其异常的心理和生理状态,达到顺利撤机的目的。
参考文献
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