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【摘要】 目的总结有机磷农药中毒的有效抢救治疗方法,进一步提高抢救治疗成功率。方法 回顾分析38例急性有机磷农药中毒患者的救治经过,总结成功和失败的经验。结果 38例患者中37例经紧急复苏,清除气道分泌物,保持气道通畅和给氧,清除毒物,注意洗胃,导泻及利尿、排毒、彻底清除毒物,应用解毒药,及早足量使用抗胆碱药和复能剂,遵循“在观察中使用,在使用中观察”“早期、足量、反复、个体化”的治疗原则,取得了较满意的疗效。均痊愈出院,其中1例患者因中毒量大,中毒时间超过24 h,解毒药无效,错过救治时机,呼吸衰竭而死亡。结论 抢救有机磷农药中毒更要树立“时间就是生命”的观念,宜尽早,足量使用解毒药,清除毒物要彻底、完全,根据个体化原则,阿托品化后停药、减药不能过快,减量时间间隔宜短,方可取得满意疗效,提高抢救治疗成功率。
【关键词】 有机磷农药中毒;抗胆碱药;阿托品化;抢救治疗体会
现将本院2005~2006年救治急性有机磷农药中毒38例总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 38例患者均为农民,其中男12例,女26例,年龄7～68岁,经口服中毒包括(误食和自杀)36例,经皮肤及呼吸道(生产性中毒)2例,口服农药量5～200 ml,接触毒物至来院就诊时间20 min～24 h,毒物种类敌敌畏18例,乐果12例,敌百虫5例,其他3例。
1.2 主要症状及体征 头晕、头痛36例,恶心、呕吐37例,流涎,多汗20例,意识模糊21例,昏迷3例,呼吸困难2例,呼吸衰竭1例,肌束纤颤15例,腹痛、腹泻25例,惊厥2例,瞳孔缩小30例,瞳孔散大1例,肺水肿2例,心律不齐2例,经皮肤中毒1例为局部皮肤红肿灼热。
1.3 诊断标准[1] 依据以毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经系统症状(因条件所限未能作全血胆碱脂酶活力测定)划分为轻、中、重度,按临床表现分为轻度中毒25例,占65.8%;中度中毒10例,占26.3%;重度中毒3例,占7.9%。
2 救治措施
2.1 紧急复苏[3]呼吸衰竭者应用机械通气,给氧,肺水肿者立即静脉阿托品治疗,不能用氨茶碱和吗啡,心博停止时立即进行体外心脏复苏。
2.2 清除毒物 立即脱去污染的衣服并用塑料袋封闭好,用肥皂水(敌百虫中毒时禁用)彻底清洗污染的皮肤和毛发,因喷洒或直接接触农药,农药可通过皮肤再次吸收,所以被污染了的头面部皮肤,头发需反复多次清洗,阻止农药通过皮肤吸收途径。口服中毒者应用30℃～35℃温清水或生理盐水等反复洗胃,直至洗出液清亮为止,总量不超过20 000 ml,中毒物不明禁用2%碳酸氢钠或1/5000高锰酸钾溶液洗胃,洗胃彻底后可不必用催吐或导泻剂。
2.3 阿托品及解磷定的使用 诊断查体与建立静脉通路同时进行,确诊后立即静脉注射阿托品(轻度者可皮下注射),重度中毒3~10 mg,静注,继而每10～30 min静脉注射2～5 mg;阿托品化后,每2～6 h 0.5～1 mg皮下注射。中度中毒,2～4 mg静脉注射,半小时后1～2 mg静脉注射,阿托品化后每4～6 h 0.5～1 mg皮下注射。轻度中毒1～2 mg,皮下注射,1～2 h一次,阿托品化后0.5 mg,皮下注射4～6 h一次,尽可能在1 h内阿托品化。同时经予解磷定静脉注射,重度中毒0.75～1 g半小时后重复给药,继而每小时静脉滴注0.25 g,病情好转,停药观察,中度中毒0.5～0.75 g,每2 h给予0.5 g共3次。轻度中毒,0.25～0.5 g,2 h后重复给药。遵循“在观察中使用,在使用中观察”“早期、足量、反复,个体化” [2]的治疗原则。减量过程中如出现散大的瞳孔又缩小,或出汗,或流涎应重新阿托品化后再逐渐减量,如患者出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁、昏迷或尿潴留等症状,提示阿托品中毒,应立而停用阿托品,并作对症处理。
2.4 地西泮的应用 急性有机体农药中毒,出现惊厥症状,用阿托品的同时合用地西泮10 mg静脉给药,有明显降低病死率。
2.5 综合治疗 吸氧、补液、纠酸、利尿脱水,预防继发感染,重症患者加用肾上腺糖皮质激素,对少数病例使用升压药及呼吸兴奋剂,控制心津紊乱,预防继发病变如迟发性神经病,中间型综合症等。
3 结果
根据疗效标准[1]。38例中,37例痊愈,占97.49%,1例因呼吸衰竭死亡占2.6%。未出现迟发性神经病,中间型综合症等病例。
4 讨论
4.1 紧急复苏 呼吸抑制者迅速进行是气道内插管,清除气道内分泌物,保持气道通畅和给氧,呼吸衰竭都应用机械通气,肺水肿者即时静脉给阿托品治疗,不能应用氨茶碱和吗啡,心博停止时立即进行体外心脏复苏,这是救急的先决条件。本组患者1例死亡病例死于呼吸衰竭,是因中毒量大,中毒时间长,呼吸衰竭严重,错过了救治时机。
4.2 清除毒物 皮肤粘膜吸收中毒者即时清洗皮肤;呼吸道吸收中毒者即时脱离现场,吸氧、吸新鲜空气;消化道吸收中毒都即时反复洗胃、导泻。凡误服有机磷农药患者,不论时间长短,病情轻重,有否合并症或凝似服毒无症状者,均应力争尽快洗胃,快速反复用清水、彻底洗胃,及早清除胃内毒物,是减少患者对毒物吸收的关键。洗胃直至抽出液与注入液色调一致无农药味为止,即洗出液清亮时为止,尽快彻底清除胃内毒物是抢救成功的主要环节之一。洗胃中要注意几个问题。①洗胃液选择,中毒不明时最好选用30℃~35℃的清水,敌百虫中毒禁用碳酸氢钠液,乐果中毒禁用1/5000高锰酸钾液;②重度危害患者,应首先静脉推注阿托品和其他相应处理,减少呼吸道和口腔分泌物。避免插胃管时发生吸收入性肺炎以及窒息,防止肌无力、肌麻痹,阻止肺水肿出现,洗胃同时要进行输液、利尿等,促进毒物的排泄。
4.3 正确地掌握好抗胆碱药(阿托品)和复能剂(解磷定等)的使用是抢救成功与否的关键,遵循“在观察中使用,在使用中观察”,“早期、足量、反复、个体化”的原则。早期即在短时间内达到阿托品化,足量即用量根据患者中毒程度及个体差异决定,一般在10～30 min一次,至阿托品化出现,反复用即在阿托品化后逐渐减量,保持给药24～48 h,保持一定程度的阿托品化。通过本组病例的救治体会:①掌握阿托品的使用原则是前提,重要的是实际运用中严密观察,依据病情的变化而灵活运用,因有的患者发病早、中毒症状还未反应出来就诊时为轻度,而在治疗过程中可能会加重,由于个体差异,有的虽然中毒症状较重,而对阿托品效应较好。为此,在阿托品化后应继续严密观察,随时调整剂量,随症状体征加减,切忌盲目加大剂量,以免发生阿托品中毒;②判断阿托品化,应根据服毒量的多少,个体差异,洗胃程度等各种指标综合判断,如出现皮肤粘膜干燥、颜面发红、瞳孔扩大(对光反射存在)、心率增快和肺湿�音消失等即判定为已达阿托品化;③当阿托品用到一定剂量患者由昏迷转为清醒时,千万不可过早盲目乐观,急于减量,需加倍警惕“反跳”,如出现胸痛、胸闷、气短;血压升高或突然降低,扩大的瞳孔再度缩小,多汗、流涎及肺部罗音重现或增多,昏迷,面色由红变白或转为青紫等反跳先兆的症状体征时,应迅速重新阿托品化,吸氧,纠正酸碱平衡,应用肾上腺糖皮质激素。值得重视的是“反跳”比中毒之初还难抢救,本组病例未出现“反跳”现象。轻度中毒可单独应用胆碱脂酶复活剂如碘解磷定,中、重度中毒应联合应用阿托品和碘解磷定,但解毒剂应早期应用,否则老化的磷酰化胆碱酶不能恢复活性,而起不到解毒作用。
4.4 地西泮的应用 地西泮是治疗有机磷农药中毒的有效抗惊厥药,能预防惊厥引起中枢神经迟发损害,应用中笔者体会到地西泮与阿托品合用明显降低病死率。
总之,有机磷农药中毒,多发生在农村,抢救有机磷中毒时宜尽早、足量使用抗胆碱药和复能剂,消除毒物要彻底,阿托品化后停药减药根据个体差异,不能过快,减量时间间隔宜短,同时要注意酸碱平衡,密切观察病情注意“反跳”出现等综合治疗,不可忽视任何一环节,方可减少并发症,提高抢救的成功率。
参 考 文 献
[1] 朱文玲.内科疾病诊断与疗效标准. 上海中医药大学出版社,2006,8: 360361.
[2] 赵怀璧.急诊医学.云南大学出版社,2004,4 :340343.
[3] 王吉耀.内科学. 人民卫生出版社,2006,12:11621165.
