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【摘要】 报告41例侧颅底手术患者的护理及健康教育。术前加强护理及有针对性地进行健康教育。术后加强并发症的观察护理及健康教育并进行有针对性的康复指导。本组41例侧颅底手术患者术后恢复良好,全部痊愈出院。术后随访半年,无脑脊液漏;术前面瘫的16例,术后面瘫均恢复Ⅰ-Ⅲ级;术前无面瘫的25例,术后仅2例出现面瘫,半年后完全恢复。
【关键词】 侧颅底手术; 护理;健康教育
侧颅底手术包括颞骨癌、听神经瘤、颈静脉球体瘤、岩尖胆脂瘤、外伤性面瘫等疾病的外科处理。现对广州市中山大学附属第二医院41例施行侧颅底手术患者进行预见性的术前后健康教育及护理,为减少其术后并发症及促进康复、提高生活质量起到重要作用。
1 临床资料
2004年1月至2007年10月共施行侧颅底手术41例,其中男22例,女19例;年龄16～79岁;听神经瘤11例,行迷路进路听神经瘤切除术5例,乙状窦后进路听神经瘤切除术6例;外伤性面瘫6例,其中1例高温铝水烧伤者行面神经-舌下神经吻合,其余5例均行颅中窝-乳突进路面神经全程减压术;贝氏面瘫1例,行颅中窝-乳突进路面神经全程减压术;颞骨恶性肿瘤7例,行颞骨外侧切除术4例,行颞骨次全切除术3例;岩尖胆脂瘤5例,行颅中窝进路岩尖胆脂瘤切除术3例,行颅中窝-乳突联合进路岩尖胆脂瘤切除术2例;梅尼埃病2例,行迷路进路前庭神经切除术;第一鳃沟瘘管5例,行颈外进路第一鳃沟瘘管切除术;颈静脉孔区肿瘤4例,3例行颞下窝入路颈静脉孔区肿瘤切除术,1例行颈-乳突联合进路颈静脉孔区肿瘤切除术。
2 结果
本组41例病例中仅1例出现有脑脊液漏,通过保守治疗5 d后治愈;另有1例出现伤口感染,经切开排脓放胶片引流及加强抗感染治疗,2周后伤口乙级愈合。术前有面瘫的16例中,术后面瘫均恢复Ⅰ~Ⅲ级;术前无面瘫的25例,术后仅2例出现Ⅲ级面瘫,半年后完全恢复。
3 术前护理及健康教育
3.1 入院介绍 热情接待并向患者作病室环境和医护人员的介绍,了解所需,及时予以帮助、解决,减少其顾虑,避免产生紧张或恐惧的情绪。
3.2 术前指导与健康教育 评估患者对本疾病知识掌握程度及心理表现,针对其紧张而焦虑的心理,及时给予关怀,鼓励其表达心理感受,有针对性地予以解释和讲解其疾病的相关知识,说明术前检查及手术治疗的重要性、必要性、注意事项及手术后的恢复情况等。及时解答患者及家属的疑问,解除患者的疑虑和心理负担,稳定患者的情绪以积极配合治疗与护理。为手术、治疗及护理的顺利进行及促进疾病的恢复打下良好的基础。
3.3 饮食与营养指导 给予高蛋白质、高维生素、高热量易消化的饮食,提高机体的抵抗能力和术后组织的修复能力。术前戒烟,避免受凉,成人术前6～8 h禁食,小儿术前3～4 h禁食,以免麻醉后后呕吐时造成误吸。
3.4 术前常规检查与评估 协助完成术前心肺、血尿、听力、影像学等检查,了解患者全身及局部症状,了解其生命体征及手术方案。
3.5 术前准备 包括皮试、备血、备皮(剃光头,并注意剪除术耳毳毛,同时做好会阴备皮;需植皮者,备同侧大腿皮肤,手术日晨予75%乙醇消毒包扎,忌用碘酒);指导患者练习床上大、小便;术日晨留置尿管可防止术中尿失禁及便于监测每小时尿量;加强口腔护理,指导患者予朵贝氏漱口水含漱,并注意保暖,防止呼吸道感染。术日晨备好相应急救用物并处于功能状态。
4 术后观察护理及健康教育
4.1 麻醉复苏期的观察护理 麻醉复苏期的病情观察尤其重要[1]:作者从思想上高度重视,在患者返回病室前就应备好应急用品和药物如:如氧气、吸引器、麻醉直达镜、气管切开包、腰穿包、压力管、导尿包等。常备药品有5%～10%葡萄糖、50%葡萄糖注射液、20%甘露醇、呼吸兴奋剂及心内注射药等。患者返回病室后:按全麻术后常规护理,密切观察生命体征、血氧饱和度、神志、瞳孔变化,予持续低流量吸氧,加强巡视,发现病情有变化及时对应处理。由于手术创伤、颈部组织肿胀、气管插管等因素可致呼吸道分泌物增加甚至喉头水肿及手术后局部水肿可刺激呼吸中枢引起呼吸抑制,故强调加强呼吸道护理:术后头略向一侧,及时吸出口、鼻腔分泌物,防止误吸。全麻清醒后予一级护理,做好口腔及晨、晚间防褥疮等护理。病情稳定可给患者做雾化吸入及朵贝氏漱口水含漱以防止呼吸道感染。如发现患者有下列症状:术后头痛剧烈,频繁呕吐,烦躁不安,神志不清,血压增高,呼吸深快;术后清醒,但不久又嗜睡或进入昏迷状态,呼吸深而慢;患侧瞳孔散大,对光反射迟钝或消失;有时伴有肢体偏瘫或失活等,应注意颅内出血或血肿发生的可能,并及时报告医生,共同做好抢救的准备。
4.2 并发症的观察护理及健康教育 由于侧颅底区域解剖特点,其手术难度大,潜在并发症较多,如瘤体侵犯颅神经及向内浸润或术中瘤体剥离时牵拉,刺激血管可使脑组织发生不同程度的缺血、缺氧,导致脑水肿和脑内压增加;另外,术中损伤血管、止血不彻底等均可致颅内出血、脑疝形成,因而,术后应加强巡视,严密观察患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸、肢体的肌张力及活动情况;有否发热、头痛、呕吐及视物障碍等;同时,加强观察伤口渗血、渗液及引流管引流情况,并防止脱出。渗液较多者,枕上可置无菌纱布垫,湿透的敷料应及引流液浸透伤口敷料时应及时更换,切口局部应避免受压,不宜包扎过紧。注意保持病床单位整洁,避免口、鼻分泌物污染伤口及严格无菌操作以防止伤口感染。如发现患者出现躁动不安并诉头痛,呕吐,视力障碍这很可能是颅内压增高的症状,应及时报告医生处理,不可延误病情。而术后出现颅内血肿,则表现为麻醉清醒后又转入昏迷,瞳孔散大、偏瘫、血压升高、脉搏和呼吸过缓等,同样应马上报告医生,做紧急处理等防止颅脑损伤、感染及伤口出血等并发症并及时做好相应的护理及健康教育。
4.3 脑脊液漏的观察护理 脑脊液漏是侧颅底术后常见并发症之一,轻者经保守治疗通常在14 d内停止[2,4]。本组病例中,术后出现脑脊液耳漏1例,通过指导患者取半侧(向患侧)卧位、注意保暖、防感冒,避免用力咳嗽和大便,以免液体逆流引起颅内感染,每天观察体温变化,如有高热可对症处理,给予冰敷,酒精擦洗,必要时补液,激素及抗生素等保守治疗直到脑脊液漏停止后3 d,本例脑脊液漏患者5 d后脑脊液漏停止。
4.4 面瘫的护理及健康教育 面瘫是侧颅底外科手术常见的并发症之一,可严重影响患者的生活质量及精神心理健康[3]。故对面瘫者要做好耐心细致的健康教育及护理。观察眼睑闭合不全、嘴角偏歪、伸舌偏歪等症状的进展情况,指导患者缓慢进食及言语训练,做好面部按摩,必要时理疗;保持环境安静,光线适宜,避免强光刺激眼球;必要时应用护眼罩及润眼药物以减少刺激,保护眼球;角膜感光丧失和眼睑不能闭合者,每日定时以抗生素润眼液点眼或涂抗生素眼膏,用眼罩、风镜或凡士林纱布护眼。术后如发生患侧面颊部温痛觉消失,应注意饮食护理,食物不可过热,以防烫伤,且食物易在口腔内残余,故在进食后应清洁口腔,做好口腔护理。
4.5 饮食营养的护理及健康教育 手术当天禁食,术后第1天可鼓励患者进食流质,逐渐可过度至半流质普食;加强静脉营养支持治疗,防止营养失调和满足机体生命、基础代谢的需要。术后患者如有声音嘶哑、呛食或吞咽困难者:应予停留胃管,且妥善固定并保持通畅,给予营养丰富鼻饲流质饮食;可适当增加脂肪乳、氨基酸等静脉高营养支持治疗。遵循高蛋白,高热量,高维生素和易消化的软食的饮食营养原则。
4.6 保持呼吸道通畅 如发现患者出现咽反射减弱或消失,吞咽困难,咳嗽无力,患者主动排痰能力减弱,气管内易积痰,必须加强“拍背”,协助排痰,遵医嘱给予雾化吸入稀化分泌物等治疗,防止发生肺炎和呼吸道的阻塞,造成呼吸困难,严重者可行气管切开,以缓解呼吸困难。
4.7 术后用药护理 为防止脑血管意外、切口感染等并发症,术后应用脑细胞保护药物、止血药、抗生素、激素等,必要时加用20%甘露醇行脱水降压治疗;同时注意滴速变化,防止输液过快、过多。定时进行各项生化指标检测和血气分析;并根据血压、尿量及电解质变化而调节入量及滴速,保持水、电解质及出、入量平衡和防止颅内压增高等并发症出现。
4.8 出院前的健康教育 指导注意个人及伤口卫生;避免剧烈运动,注意劳逸结合;注意饮食调节,戒烟、酒等刺激性食物,予营养丰富易消化食物;对有暂时性面瘫者指导继续做面部按摩及理疗;并注意随诊;保持伤口创面清洁,干燥,避免用污物或手抓,引起创面损伤和感染等;注意保暖,防止感冒,一周后回院复查第1次,以后视具体情况回院复查。
5 体会
侧颅底区域是指眶下裂与岩枕裂延线相交的解剖区域由于该区域内含颈内动脉、颈静脉球、后组颅神经、面神经等重要解剖结构[3]。由于侧颅底区域的解剖生理特点,手术难度大,潜在的并发症较多如:脑脊液漏、脑水肿、脑膜炎、脑疝、面瘫、术后大出血等,故加强患者术前后观察护理及健康教育,对其术后康复及减少并发症的发生,提高生活质量更起着重要作用。
参 考 文 献
[1] 周巧云,牛冬花.颅脑围手术期的健康教育及护理.中国保健杂志,2006,14(2):103.
[2] 吴在德,吴肇汉,等.外科学.人民卫生出版社,2005,6(6):259.
[3] 许耀东,陈穗俊,郑亿庆,等.面神经实时监测在侧颅底外科手术中的应用.中山大学学报(医学科学版),2007,28(3S):125-126.
[4] 雷磊,张云高,武文明,等.侧颅底术后持续性脑脊液耳漏的治疗与防治.临床耳鼻喉科杂志,2004,18(1).
