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【摘要】 目的 探讨直肠癌根治术中保留盆腔自主神经，对男性排尿功能及性功能的影响。方法 回顾分析与问卷形式调查92例60岁以下男性直肠癌患者保留盆腔自主神经手术后排尿功能性功能，及术后生存情况。结果 术后84例(93．1%)于术后3 d内拔除尿管，平均留置导尿时间(60．1±2．4)h，残余尿量小于50 ml者占80．4%，50~100 ml者占17．4%，大于100 ml者占2．1%，问卷调查62．6%患者可以正常勃起，59%患者可以正常性生活。保留盆腔自主神经的患者5年生存率为62．1%。结论 直肠癌根治术中保留盆腔自主神经，既不增加局部癌肿复发率，又可改善患者的排尿和性功能。�
【关键词】直肠癌;自主神经;排尿障碍;性功能
直肠癌是我国常见多发的恶性肿瘤之一，近年来外科治疗发展较快，从单纯追求“根治癌肿、挽救生命”，转变为“根治癌肿、改善生活”的双重标准，同时随着对解剖、病理、生物学特性以及淋巴结转移规律的深入研究，出现了一些新的理论、观点和术式[1]。本院自1996年至2002年共开展保留盆腔自主神经的直肠癌根治术92例，对保留男性患者排尿及性功能方面取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 临床资料 本组92例患者均为男性，平均(46．1土13．9)岁(32~60岁)资料均完整，肿瘤距齿状浅1~9 cm，DukesbA期者44例，DukesB期者37例，DukesC期者11例。
1．2 手术方法 采用骶前切除术和腹会阴切除术两种术式。在直肠全系膜切除的基础上，在腹主动脉分叉处自右向左剥离腹后壁腹膜，在分叉处下方结缔组织中仔细找到骶前神经，吊带牵起保护，再进行上方的淋巴清扫及处理肠系膜下动脉，循骶前神经的两个下角找到行向两侧盆侧壁的射精神经并保护之。沿直肠固有筋膜后面，在骶前神经及射精神经、第5腰椎和骶骨岬前面比较疏松的骶前间隙，将直肠及其后面被固有筋膜包围的脂肪和淋巴结(全系膜)，从盆筋膜壁层及骶前筋膜上锐性分离，直达尾骨尖和肛提肌。术中分离直肠膀胱间隙时，要保存前列腺包膜，需在Denonvillier筋膜的前方游离直肠前壁，并注意在精囊后方分离结扎血管时保护好其表面的次级神经丛。在处理直肠侧韧带时应远离盆壁而靠近直肠，并注意尽量少损伤位于侧韧带上方、附于盆筋膜壁层的盆神经丛。Miles术会阴部操作中，在骶尾部向上分离直肠后侧时，应在肛管与直肠交接处切开骶前筋膜，进入骶前筋膜与直肠固有筋膜间的直肠后间隙，不应将骶骨骨膜向上剥离，以免进入与骨膜紧密附着的骶前筋膜后侧，损伤盆腔内脏神经。同时在在保证根治肿瘤的基础上，根据直肠癌位置、肿瘤侵润深度和淋巴结转移程度部位不同，分别选择完全保留盆腔自主神经；切除下级神经从保留双侧盆腔神经；切除下级神经保留单侧盆腔神经。
1．3 评价标准和研究方法 术后采用问卷调查随访患者性功能。男性性功能主要评价指标为勃起功能和射精功能，勃起功能的评价分3级：I级：能完全勃起与术前比较无差别，为勃起功能正常。Ⅱ级：不同程度的勃起功能障碍，但能勃起，与术前比较勃起硬度下降。Ⅲ级，完全无勃起，勃起功能丧失[2]。射精功能也分为3级：I级：有射精，射精量虽减少，但有性高潮，也归入此类，为射精功能正常。Ⅱ级：出现逆行射精，为射精功能障碍。Ⅲ级：完全无射精。�
术后采用观察导尿时间及彩超测残余尿的方法评价排尿功能分为3级：I级为拔除尿管后自行排尿且残余尿量小于50 ml；Ⅱ级为虽然能拔除尿管，但残余尿量在50~100 ml；Ⅲ级为拔除尿管后残余尿量>100 ml，或仍需留置导尿管。�
术后随访5年观察其生存率。
2 结果
2．1 术后性功能情况 本组术后返回性功能随访问卷者83例(83%)，其中勃起功能I级者52例(62．6%)，Ⅱ级者16例(19．2%)，Ⅲ级者15例(18．1%)。射精功能I级者49例(59%)，Ⅱ级者20例(24．1%)，Ⅲ级者14例(16．8%)。
2．2 术后排尿功能情况 本组术后3 d内拨除导尿管者84例(91．3%)平均留置导尿时间(60．1±2．4)h。拔尿管后彩超测残余尿量，排尿功能I级者74例(80．4%),Ⅱ级者16例(17．4%),Ⅲ级者2例(2．1%)
2．3 术后5年生存率 本组92例中84例(91．3%)获得随访。获得随访者的1、2、3、4和5年生存率分别为：97．6%(82/84)、75．6%(62/82)、71．7%(56/78)、67．1%(47/70)、62．1%(36/58)。
3 讨论�
我国自20世纪80年代初开始致力于直肠癌扩大根治术，提高疗效的研究[3]。目前直肠全系膜切除术在直肠癌根治术中的作用已为国内多数直肠外科医生所掌握，但规范的保留盆腔自主神经手术的开展仍处于起步阶段，保留盆腔自主神经的手术特征也存在争议[4]。我科自1996年起开展了保留盆腔自主神经的手术，笔者认为，保留盆腔自主神经应以根治切除肿瘤为目的，并在此基础上尽可能保留盆腔自主神经，因此将保留盆腔自主神经的手术仅限于DukesC期以前的病例。本组结果表明保留盆腔自主神经的扩大根治术后排尿及性功能的保留情况十分显著，并没有影响根治的彻底性生存率亦未降低。日本的许多文献报道直肠癌根治术后排尿功能障碍的发生率为66%~74%，勃起功能障碍的发生率为90%~95%，而保留盆腔神经的根治术后排尿功能障碍可降至13%。勃起功能障碍和射精功能障碍的发生率可降至11%和20%左右[5-6]。汪建平[7]等报道，保留盆腔自主神经组术后勃起及射精功能障碍的发生律分别为32．7%及44．2%，与对照组的63．5%及71．2%，相比差异有统计学意义。Masui[8]等报道134例直肠癌患者，单侧保留神经者有52．1%保留了性功能，双侧保留者勃起、射精、性交及性交时间4项指标分别为92．9%、82．5%、89．9%和93．9%。�
笔者认为直肠癌完全可以在保证根治的前提下尽量保留盆腔自主神经。在排尿和性功能的保护上较传统直肠癌根治术上有较大程度的改善，具有临床应用价值。�
参考文献
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