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探讨经尿道电切及后腹腔镜切除肾、输尿管全长治疗肾结核的方法和疗效。� 2010年1月至2011 年11月，我院采用经尿道电切及后腹腔镜切除肾、输尿管全长治疗肾结核患者12例。男8例，女性4例，年龄38～57岁，平均42岁；术前通过血、尿结核DNA、尿脱落细胞、尿查抗酸杆菌、PPD、B 超、CT 或MRI、IVP、及同位素肾图明确诊断为单侧肾结核，其中左侧7例，右侧5例，对侧肾功能大致正常，无明显膀胱挛缩。术前常规给予三联抗结核治疗3周至半年，术前无明显活动性肾外结核病症。全身麻醉后，先取截石位，经尿道下电切镜，用电刀环形切开患侧输尿管口周围，切穿肌肉层至膀胱外脂肪，拔出电切镜留置两腔气囊导尿管。然后取健侧侧卧位，腰部垫高，先在腋后线12肋下切开用手指钝性分离，直视下用气囊扩张器扩张后腹腔，常规三点法置入Trocar，若术中肾脏粘连严重可再下第4个Trocar，沿肾包膜外用超声刀游离肾脏，分别游离暴露肾动、静脉，用Hemo-o-lock三重对结扎并横断；沿输尿管向下充分游离至髂血管处。扩大下腹部切口，用手游离输尿管下段至膀胱，取出肾脏及输尿管全长，视输尿管口完好，留置胶管引流，缝合切口术毕。�
本组12 例手术均获成功，无中转开放手术者。手术时间120～190 min，平均165 min。术中出血量100～200 ml，平均150 ml，术中损伤腹膜2例，切口延期愈合2例，佘均未发生严重并发症。住院天数平均约7.5 d。术后继续抗结核治疗三个月。7例随访1～22个月，均未发现泌尿系结核病灶残留及复发。�
近年来，由于结核杆菌耐药菌株的出现，肾结核发病率有所回升。而且大多患者起病过程隐匿，症状单一、轻微、无特异性，或无自觉症状，症状不典型，表现为血尿、尿路感染、尿频、腰痛、肾积水，易误诊为肾肿瘤、肾结石，延误肾结核的诊断。又因为很多泌尿外科医生对肾结核疾病的认识不足，对有尿频、血尿、尿路感染症状的患者按非特异性感染治疗，女性常被误诊为尿路感染、膀胱炎、肾炎等，男性常被误诊为慢性前列腺炎、腺性膀胱炎、膀胱结石等。还有很多患者以肾积水就诊，往往被误诊为肾、输尿管结石，易忽视肾结核的诊断。结核常引起输尿管狭窄，尿液排泄不畅易造成结石形成，而结石形成加重梗阻，两者相互影响，形成恶性循环，加速肾脏的破坏，因而早期、准确的诊断和正确规范的治疗对保护肾功能有重要意义。影像学检查对诊断肾结核具有重要的价值，但早期肾结核影像学一般无异常，易被医生忽视。尿液异常是泌尿系结核诊断的重要线索。肾结核患者一般表现为无菌性脓尿，常规培养多为阴性，但仍有20%～60%的肾结核患者可合并感染，表现为膀胱炎症状且尿培养出大肠杆菌。国内统计，大约68%的肾结核患者可有血尿表现。对于不明原因中青年血尿患者，应多考虑到肾结核，尤其是不典型肾结核可能，应常规行泌尿系结核方面的检查。尿路造影是检查早期肾结核病变的首选方法，病变肾小盏的杯口形态消失，常呈“虫噬”状改变，中晚期表现为肾盏狭窄变形或不显影，肾盂牵拉变形。因此静脉尿路造影适用于早期诊断和判断肾脏损害的程度，部分中晚期肾结核因肾功能损害严重IVU不显影，此时由于存在膀胱炎症和输尿管炎性狭窄甚至闭锁，逆行插管也往往失败，给确诊带来较大的困难。有条件的医疗机构可以行经皮肾穿造影，提高诊断率，并有逐步取代逆行造影的趋向。穿刺引流液常规细菌培养，明确有无并发其他细菌感染，引流脓液有利于控制感染。B超在临床上运用比较广泛，但早期肾结核的B超声像改变缺乏特异性，中晚期肾结核出现空洞或脓肾时，则往往表现为肾积水。由于超声检查方便，价格低廉，故超声检查适用于门诊筛查和治疗后复查。CT可清楚显示肾实质内多发囊性变、破坏钙化、空洞形成、肾盂扩张、输尿管增粗、管壁增厚等。对中晚期肾结核IVU不显影或显影较差者，在了解肾脏形态和功能方面，CT可获得更多信息，具有明显的优越性。�
除抗结核治疗外，外科手术仍是治疗中、晚期肾结核的主要方法。术前应行抗痨治疗2～3周。肾结核常导致严重的肾周围炎，使肾周及肾门处粘连广泛，游离肾脏时，有导致患肾破裂引起结核局部甚至全身播散的危险，而且操作困难，手术时间长，曾被认为是腹腔镜手术的相对禁忌证。随着腹腔镜技术的进步，肾结核已不再是腹腔镜手术的禁忌证。由于肾结核患者肾周及肾门处粘连较重，腹腔镜下分离困难，出血较多，对术者的技术要求更高，必要时可中转开放手术，以避免重要脏器及大血管损伤等严重并发症的发生。好的分割止血工具对手术的成功至关重要，我院常规使用超声刀分离肾周，大大地避免了周围脏器和血管的意外损伤。因为超声刀可以直接凝固切断3 mm以内的血管，可以缩短肾脏的游离时间和提高手术的安全性。对肾蒂血管的处理，我们认为先分离出肾动脉并夹闭阻断是手术的关键、常规用Ham-O-lok。处理完肾动脉再处理肾静脉就相对安全多了，但是肾静脉往往较宽，夹闭时存在夹破静脉管壁的可能，手术中因腹腔压力的原因往往出血不明显，术后无压力时一定要仔细观察，以防止术后大出血。后腹腔镜手术不经过腹腔，可减少结核杆菌的腹腔扩散，减少术后肠梗阻及肠粘连的发生；后腹腔镜手术对肾蒂的暴露更直接，可以快速处理肾蒂血管，保证手术的安全；输尿管的处理我院采用已经开展多年的经尿道输尿管口电切技术，较常规膀胱部分切除术具有不用另外开口、损伤小、恢复快等优点。在电切输尿管口周围时一定要切穿膀胱全层，用手指一定要将输尿管分离至膀胱壁，否则取输尿管时会出现输尿管断裂不全的可能。总之，由于腹腔镜技术的进步、经尿道电切镜的广泛应用，经尿道电切及后腹腔镜切除肾、输尿管全长治疗肾结核具有创伤小、出血少、恢复快等优点，是一种安全有效的微创治疗方法，值得推广。
