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[摘要] 目的 探讨双心汤加减治疗冠心病伴发抑郁症患者的临床效果。 方法 96例冠心病伴发抑郁症患者随机分观察组及对照组各48例，采用常规西医治疗，主要给予抗血小板、扩血管、调血脂及减少心肌耗氧等治疗措施，有睡眠障碍者可联合苯二氮类药物，对照组加服草酸艾司西酞普兰片5～10 mg，每日1次，观察组在对照组的基础上同时服用双心汤，每日1剂，早晚煎服；同时辨证加减。两组均以4周为1个疗程。 结果 治疗前两组HAMD评分[（26.3±3.2）分vs（26.5±3.1）分]比较差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后观察组HAMD评分（13.9±3.4）分低于对照组的（17.6±4.2）分，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组冠心病治疗总有效率97.9%高于对照组的85.4%，差异有统计学意义（P<0.05）；两组不良反应（25.0% vs 20.8%）比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 双心汤加减治疗冠心病伴发抑郁症，可有效降低患者抑郁程度，改善臨床症状，其疗效明显优于单纯西医治疗，值得临床应用。
[关键词] 冠心病；抑郁症；双心汤；汉密顿抑郁量表；安全性
[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）02-0118-04
[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Modified Shuangxin Decoction in the treatment of coronary heart disease complicated with depression. Methods 96 patients with coronary heart disease complicated with depression were randomly divided into observation group and control group， with 48 patients in each group. Conventional Western medicine treatment was applied， which were mainly the treatment measures of anti-platelets， vascular dilation， regulating blood lipid and reducing myocardial oxygen consumption. Sleep disorders could be given combined benzodiazepine drugs. The control group was further given Escitalopram Oxalate Tablets of 5-10 mg， once a day. The observation group was given Shuangxin Decoction at the same time on the basis of the control group， once a day， decocted with water in the morning and evening； at the same time， the dosage was modified according to the syndromes. Both groups were treated with 4 weeks as a course of treatment. Results Two groups of HAMD scores before treatment were（26.3±3.2） vs （26.5±3.1） respectively， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. The HAMD score of （13.9±3.4） in the observation group was lower than that in the control group（17.6±4.2） after the treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the total effective rate of coronary heart disease was 97.9%， higher than that of 85.4% in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in the adverse reactions（25.0% vs 20.8%） between the two groups（P>0.05）. Conclusion Shuangxin Decoction in the treatment of coronary heart disease complicated with depression can reduce the degree of depression and improve the clinical symptoms. Its efficacy is significantly better than that of simple Western medicine， which is worthy of clinical application.
[Key words] Coronary heart disease； Depression； Shuangxin decoction； Hamilton depression scale； Safety
冠心病是临床上常见的心血管疾病，是由冠状动脉粥样硬化导致血管狭窄引起，发病率及死亡率均处于较高水平，冠心病患者常伴发焦虑抑郁等情绪障碍，对病情进展与预后产生了严重不良影响[1]，以往临床上主要采用抗抑郁焦虑治疗，能够减轻患者的负面情绪，有效缓解躯体症状，但临床经验表明，抗抑郁焦虑药物治疗时常伴有较大的副作用，患者依从率通常较差。根据该病临床表现，本病属中医学“胸痹”合并“郁证”的范畴，近几年来中医药对本病的研究逐步拓展，积累了不少经验，有较广的发展前景，双心汤系柴胡疏肝散合冠心方加减而成，全方调心肝、畅气血、通脉络，使患者神恬志和、胸宽痛蠲，从而达到心脏、心理“双心”安康的目的，可根据患者的具体证情，辨别风、热、寒、痰之兼挟适当加减[2]。本文对合并焦虑抑郁症状的冠心病患者，在常规西医治疗的基础上应用双心汤加减汤进行治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年7月～2017年6月在我院七病區诊治96例冠心病伴发抑郁症患者作为研究对象。入选标准：经冠脉造影明确诊断，符合冠心病的相关诊断标准；使用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分[3]，均大于18分；签署知情同意书，同意参与本研究；经医学伦理研究委员会批准；入选前3个月未服用抗精神药物；无其他精神类疾病，如老年痴呆、甲状腺功能衰退等。排除标准：脑器质性疾病、双相障碍和重性精神病患者、严重自杀倾向者；癫痫、物质滥用等伴有抑郁症状的精神障碍。将96例冠心病抑郁症患者随机分为观察组及对照组，各48例，观察组男25例，女23例；年龄45～87岁，平均（65.25±9.06）岁，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分20～39分，平均（26.25±3.24）分；接受教育时间3～12年，平均（5.33±1.98）年。对照组男24例，女24例；年龄45～88岁，平均（66.16±9.47）岁，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分19～37分，平均（26.89±3.66）分；接受教育时间3～12年，平均（5.66±1.77）年。两组患者年龄、性别、接受教育时间、HAMD评分等基本资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组 入院确诊后采用常规西医治疗，主要给予抗血小板、扩血管、调血脂及减少心肌耗氧等治疗措施，有睡眠障碍者可联合苯二氮■类药物，加服草酸艾司西酞普兰片（国药准字J20100165，丹麦灵北药厂生产，10 mg/片）5～10 mg，每日1次，4周为1个疗程。
1.2.2 观察组 在对照组治疗的基础上同时服用双心汤，每日1剂，早晚煎服，疗程4周。双心汤方药组成：柴胡10 g、香附10 g、枳壳10 g、郁金12 g、石菖蒲10 g、甘松8 g、合欢皮12 g、降香12 g、川芎12 g、赤芍10 g、白芍10 g、丹参12 g、甘草8 g。加减：心神不交失眠者加炒枣仁30 g、炙远志10 g、夜交藤10 g；气郁化火则加栀子10 g、丹皮10 g；大便干燥则加大黄4 g；舌红少苔，阴虚内燥则加生地12 g、百合12 g；喜悲泣则加小麦10 g。
1.3 观察指标
1.3.1 抑郁症状 采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分对患者治疗前后进行评分[3]，结合交谈和观察对患者的抑郁情况进行检查，并由两位评定者进行独立评分，分值越高表示患者抑郁情况越严重。
1.3.2 冠心病治疗效果[4] 显效：心功能好转2级或以上，心电图（心肌缺血）判定以ST-T恢复正常或大致正常；有效：心功能好转1级，ST段压低回升0.05 mV、倒置T变浅50%以上或由平坦变直立；无效：未达到有效标准，总有效=（显效+有效）/总例数×100%。
1.3.3 安全性评定 入组前常规检测所有患者血常规、血脂、空腹血糖（FBG）、肝肾功、肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、糖化血红蛋白（HbAlc），并行心电图检查，评估患者心功能水平，治疗后1、2、4周再次测定以上项目，并同时使用《SIMH副反应量表评定》，将治疗后各条目的最大评分≥2分视为不良反应[5]。
1.4 统计学方法
SPSS26.0统计学软件进行处理，所有数据资料符合正态分布，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组冠心病抑郁症患者治疗前后HAMD评分比较
治疗前两组HAMD评分[（26.3±3.2）分 vs （26.5±3.1）分]，差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗后评分明显低于治疗前，且观察组HAMD评分（13.9±3.4）分明显低于对照组的（17.6±4.2）分，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 两组患者治疗效果比较
观察组患者总有效率97.9%明显高于对照组的85.4%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组安全性比较
观察组发生不良反应12例（25.0%）与对照组的10例（20.8%）比较，差异无统计学意义（χ2=0.45，P>0.05）。
3 讨论
早在20世纪40～50年代就有学者提出了“心身疾病”的概念，1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病，其中明确高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，即“双心疾病”范畴，此后欧美各大学和研究机构对心理疾患与心血管疾病特别是高血压和冠心病之间的关系，进行广泛观察和一些基础研究，并对治疗干预进行评估，近年来随着临床上冠心病与抑郁症共患现象的不断出现，其之间关系越来越受到人们的关注，目前大量的研究已经表明，抑郁症是冠心病发病率和病死率的独立危险因素，抑郁症不仅增加冠心病的治疗难度，而且降低患者的生活质量[6]，“双心治疗”的观念在心血管领域也得到越来越多的重视[7]。
抑郁症的成功治疗被证明可以改善冠心病患者的生活质量和预后，“双心”同治非常重要，目前被证实确实有效的治疗方法包括药物治疗、规律运动等，对于伴抑郁症状的冠心病的常用方案是在常规用药的基础上加用小剂量的抗抑郁剂或苯二氮类药物，而传统的三环类、四环类抑郁药物等引起的心脏不良反应大，故不宜选用[8]。世界精神病协会（WPA）推荐的首选药物是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），SSRIs最近的报告减少心血管疾病的死亡率[9]。而草酸艾司西酞普兰片因药物相互作用少，副反应少，更适合老年患者使用，研究表明草酸艾司西酞普兰片起效较快，是目前治疗老年稳定性冠心病伴发抑郁症的较好选择[10]，但老年人生理与心理变化涉及多方面，包括多种躯体疾病、增龄的生理变化和药物动力学变化，使得老年患者药物不良反应增多，用药剂量、药物起效时间受限[11]，而且老年患者抑郁症以躯体不适主诉多见，抑郁症表现相当不典型，也限制了临床医师对抑郁症的识别与治疗，此外老年冠心病患者特定的心理特定也影响了使用抗抑郁药的依从性[12]。
冠心病心绞痛伴抑郁症归中医“胸痹心痛”或“郁证”范畴，属心肝同病，心、肝两脏联系密切[13]，最早《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”，肝主藏血、藏魂、主疏泄，心主血脉、藏神，心气推动血液运行于脉中，以流注全身，而血行于脉中亦赖于肝之疏泄，明代《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，强调肝气失调可致心病，《素问·阴阳应象大论》说“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”，五脏精气是情志活动的物质基础，肝主情志，五脏病变皆可导致肝郁。清·沈金鳌《杂病源流犀烛·胸膈脊背乳病源流》云“胸者，肝之分，肺心肝胆肾心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛，故属肝病”，指出胸痹心痛病位在心，但与肝密切相关，肝主情志，忧思郁怒伤肝，郁久则伤血耗气[14]。大多数医学者认为[15]，胸痹心痛主要由于正气亏虚，痰浊、瘀血、气滞、寒凝等病理产物阻于心脉，引起心脉挛急或闭塞不通，郁证主要是因为情志内伤，肝气失调，气机郁滞，日久形成血瘀、痰浊，使脏腑功能失常，从整体上看两者有共同的发病基础，即气滞、血瘀、痰浊。在治疗冠心病抑郁症的过程中，应当注重宣阳开郁、振奋阳气、调畅神机[16]，双心汤方中柴胡、川芎配枳壳、降香，一升一降，调畅气机；郁金行气活血、散肝郁、凉心热；合欢皮解郁活血、和心志、安五脏；甘松开郁醒脾、芳香畅中；丹参、赤芍、川芎、降香、郁金共行行滞通脉、活血散瘀之效；甘草、白芍缓急止痛、养血柔肝，白芍敛阴柔肝、养血宁心，防辛香走散太过；甘草补中，调和诸药。目前研究认为采用单一的治疗方式或治疗药物往往难以获效，或只能收到短期效果，中医学讲究整体观[17]，歷来重视形神一体的整体观念，治疗上主张标本兼治，故本文尝试采取综合措施，在应用西药草酸艾司西酞普兰治疗的基础上加用双心汤，然后进行加减：失眠多梦则加炒枣仁、炙远志，合欢花，夜交藤；气郁化火则加栀子，丹皮；大便干燥则加大黄；舌红少苔，阴虚内燥则加生地，百合；喜悲泣则加小麦；焦躁不安则去桂枝；病久气虚则黄芪，临床随证加减共奏疏肝解郁，全方和气血，调心肝，畅脉络，达到心脏、心理“双心”同治的目的[18]。近年来药理研究显示柴胡具有镇静安神、提高免疫力的作用[19]；石菖蒲有镇静催眠作用，维持大脑皮层调节，保持神经过程平衡：丹参、川芎等活血化瘀药可有效改善血液循环，营养脑部，修复损伤、逆转变性的大脑细胞功能，使机体代谢得到平衡以及下丘脑功能得到调节[20]。现代药理显示本方药物具有增加冠状动脉流量、抑制血小板聚集、抗焦虑的作用，其中香附含苷类、总生物碱和黄酮类，具有减慢心率及强心效果；郁金具有抗惊厥、镇静安神作用；川芎能改善冠脉循环，增加冠脉流量；白芍中芍药苷改善心肌营养血流，甘草调节机体免疫功能，抗心律失常，配合理气健牌药物能改善抑郁状态[21]。结果显示治疗前两组HAMD评分[（26.3±3.2）分vs （26.5±3.1）分]，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗6周后观察组HAMD评分（13.9±3.4）分低于对照组的（17.6±4.2）分（P<0.05）；观察组冠心病治疗总有效率97.9%高于对照组的85.4%（P<0.05）；两组不良反应（25.0% vs 20.8%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
综上所述，双心汤加减治疗冠心病抑郁症，从整体出发，辨证施治，重在标本兼治，相对西医在治疗上更有优势，可有效降低患者抑郁程度，改善患者临床症状，其疗效明显优于单纯西医治疗，值得临床应用。
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（收稿日期：2017-08-11）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/gerenwendang/ziwopingjia/2023/0402/578567.html
