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关键词 心肌梗死 急性心肌梗死临床上并不少见，因其病情凶险、病死率高，长期以来一直是急诊内科医师在急诊工作中重视的问题，特别是基层医院内科医师更应该引起重视，以免误诊误治。及时、正确的诊断并采取有效的治疗对降低死亡率、改善预后至关重要。典型心肌梗死表现为胸骨后压榨性或紧缩性疼痛，结合心电图及实验室检测等检查诊断并不困难。但不典型心肌梗塞患者延误诊断亦非罕见。一般在急性心肌梗死患者中非典型心肌梗塞达1/6～1/3。而在老年急性心肌梗死病例中，非典型心肌梗塞的发病率可为30.2%，无症状型更是高达42%，而典型心肌梗塞仅占20%。本文试结合在工作中收集的23例心肌梗塞病例，并结合文献资料对基层医院早期发现症状不典型急性心肌梗死患者的若干问题探讨如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组17例，男11例，女6例，年龄35～70岁。
1.2临床表现
先兆半数以上患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。其中左侧胸痛及剑下疼痛7例，右肩痛1例，仅有胸闷无疼痛者4例。腹痛患者腹部有压痛者有3例，常伴胃肠道症状恶心，呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆等。少数人一开始就休克或急性心衰。
1.3误诊与结果
本组患者就诊时误诊2例（就诊6h内未确诊者，分别误诊为急性胆管炎、急性胃炎，收住病房后明确）；疑诊3例（入院时以其他诊断入院，但注明了心肌梗死的可能）；就诊时确诊12例。ECG最终分别确诊为急性前壁心梗10例，下壁心梗5例，其中伴右室心梗1例。急诊室死亡1例，后期死亡2例。
2讨论
2.1心肌梗死发病机制与症状及辅助检查的关系
急性心梗为冠心病严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供进一步急剧减少或中断，使心肌严重而持久地急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。这些情况是：①管腔内血栓形成，粥样斑块破溃，粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。②休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。③重体力活动，情绪过分激动或血压剧升，致左心室负荷明显加重，儿茶酚胺分泌增多；心肌需氧需血量猛增，冠状动脉供血明显不足。心肌梗死往往在饱餐特别是进食多量脂肪后，晨6时至12时或用力大便时发生。这与餐后血脂增高，血粘度增高，易于发生血栓，上午冠状动脉张力高，易使冠状动脉痉挛，用力大便时心脏负荷增加等有关。偶尔心肌坏死可以没有任何的症状。临床医师要诊断心肌坏死需要认识临床表现以及合适的实验室资料。有经验的临床医师可以通过仔细的病史询问发现心肌梗死。在心肌缺血发生后，细胞死亡并不是立时发生，需要一定的时间，大约15 min。因而在临床中，不同的个体及病情的临床表现是各不相同的。
目前常用的实验室检查有CK-MB、肌球蛋白、肌钙蛋白，肌钙蛋白最为敏感。ECG对急性心肌梗死的诊断目前是最常用简便的方法，对于ST段抬高型心梗有特异性。心电图特征性改变有Q波心梗的心电图特点：①坏死区出现病理Q波，在面向透壁心肌坏死区导联出现。 ②损伤区ST段弓背向上型抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区导联出现。③缺血区T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区导联出现。④背向心梗区R波增高，ST段压低和T波直立并增高。但是由于病程及患者的个体关系，心电图表现常不典型。正常的心电图不能排除心肌梗死［1］。Viktor C等对1996例首次发作心肌梗死的患者的症状学研究，检讨了性别、年龄及合并病变与发作症状的关系，发现各种疼痛，尤其是胸痛更常见于男性患者、吸烟者、高血压患者、非糖尿病患者及高胆固醇患者。女性患者则表现为非胸痛，相反以上腹痛和右肩痛及各种非疼痛的症状多见。低CK-MB、糖尿病、老年人及非吸烟者容易出现非典型急性心肌梗死（如缺乏胸痛等）。认为性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病及高胆固醇血症可以影响急性心肌梗死的症状，糖尿病女性尤其易于表现为无痛性发作［2］。
2.2误诊主要原因
①临床医师只注意患者的腹部表现，而忽视其胸闷、胸痛及血压下降等伴随症状；②对不典型急性心肌梗死的表现缺乏警惕及认识；③被既往腹部疾病史所迷惑；④对发病早期心电图不典型者未及时行动态观察。
2.3基层医院内科医师早期发现症状不典型急性心肌梗死患者的对策
临床上遇有35岁以上原因不明的急性腹痛，尤其是既往有冠心病及其易患因素者，应警惕急性心肌梗死的可能性，注意患者有无胸闷、胸痛及其血压变化情况。没有明显原因的气喘、突然不能平卧、脉搏过快、过慢或不齐、血压下降、出汗、四肢发冷、"胃痛"呕吐或意识不清，也应警惕急性心肌梗塞的可能。结合临床体征及心电图进行综合分析，必要时行心肌酶谱检查并动态观察以避免误诊，提高心梗的诊断和抢救成功率。具体措施为：①对上腹痛患者经解痉、止痛无效者，一定要检查ECG，并严密观察患者血压、心率、心律变化，特别是临床症状加重者要动态观察患者的心电图及心肌酶变化。②对持续腹痛患者止痛不缓解，可预防性含硝酸甘油及镇静剂，可减轻患者对疼痛引起的精神过度紧张和减轻迷走神经的张力。对同时并有心脏外疾病经治疗无效的，一定要考虑到病情的复杂性，以利及早发现病情变化和确诊，挽救患者生命。
参考文献
[1] 姜以振.腹痛型急性心梗34例临床分析.实用内科杂志，1991，11（2）：10.
[2] 孟庆义.《急性心肌梗死》 科技文献出版社.
[3]Joseph S、Alpert,Tucson,et al.Defining myocardial infarction:"Will the real myocardial infarction please stand up?".American Heart Journal,2003,9:377-379.
[4]Viktor C.Symptom presentation of acute myocardial infarction:Influence of sex,age,and risk factors.Am Heart J,2002,144:1012-1017.
