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摘要：肾结石残留一直是泌尿外科医师面临的挑战。由于患者自身解剖的原因、结石的复杂性、治疗方法的局限性等因素，相当一部分肾结石患者通过治疗后不可避免会出现结石残留。本文旨在探讨总结肾脏结石残留的发生原因及其治疗方法。
关键词：肾结石；ESWL治疗；残留
肾结石是泌尿系统的多发病和常见病，结石残留发生率一般约10%~40%。残留结石一方面对医生和患者造成一定的心理压力；另一方面，残留结石是治疗后早期肾脏急性梗阻和感染的重要原因，也是日后结石增大、再生和导致肾功能严重损害的重要因素。本院自2000年6月~2009年10月诊治了100例肾脏残留结石的患者。这里对我院肾结石术后残留结石临床资料进行回顾性分析，以期降低结石残留的发生率，提高肾结石治疗水平。
1资料与方法
1）一般资料：本组100例，男性61例，女性39例。年龄20~66岁，左侧50例，右侧40例，双侧10例。肾盏单发性结石20例，多发性结石35例，鹿角形结石10例。其中伴有不同程度的肾积水15例，肾盂输尿管连接处狭窄2例，马蹄肾2例，脓肾2例，肾盂畸形4例。
2）残留结石治疗方法
100例肾脏残留结石患者中，保守治疗17例，肾盂切开取石16例，肾盂切开+肾实质切开者15例，肾实质切开取石8例， ESWL治疗18例，输尿管镜弹道碎石9例， 肾部分切除5例，肾切除12例。
3）结果
17例保守治疗患者中，15例结石排净，2例结石部分排出。18例ESWL治疗患者中，14例结石排净，2例结石大部分排出，2例无结石排出。9例行MPC-NL治疗，其中7例结石取净，2例仍有肾小盏结石碎片残留。9例输尿管镜弹道碎石治疗患者全部取净结石。30例开放性手术患者中，27例全部取净，3例残留细小结石。
2讨论
1）复杂性肾结石开放手术取石有时难免残留结石，常见原因主要有如下几种：①术前照片不能准确确定结石的数目，由于结石的重叠或隐蔽于其他阴影内，使其能看出的个数少于其真实的个数，取石时又仅仅满足于对照片上所数出的个数；②未能或不能对肾盂及全部肾盏进行仔细探查，特别是肾盂颈狭窄而其内有结石者，视野暴露差，术中未能找到取出；③手术发生意外或困难，如肾内出血，被迫终止取石手术；④患者一般情况查且合并尿毒症，手术目的只为解除主要梗阻部分；⑤术者怀有侥幸心理，未细致寻找小结石；⑥钳破质地松脆的结石，取出了大块，残留小块或残渣嵌入粘膜较深，时间较长（半年以上），由于防止结石形成的问题未完全解决，导致复发。因此，在手术过程中应尽量避免以上情况发生。
2）复杂性肾结石的病情复杂，很难用一种手术方式去解决各种病例。术前应根据影像学资料，如结石的大小、位置、量、形态以及肾积水及肾功能情况，初步拟定一种较适合的术式。力求以最佳的手术方法、最小的损伤操作，提高第1次手术治愈率。作者认为，临床医师可根据病人实际情况，合理利用已有条件采取相应的治疗措施。对于大多数性肾结石，包括中小鹿角形结石及有肾盂积水的病例，特别是肾外形肾盂，采用肾盂及肾窦内肾盂切开取石作为基本术式，只要操作认真仔细，应该可以达到较好的效果。但对巨大的或形状极不规则的结石勉强经此途径取出，会损伤肾窦内血管和肾盂而导致大出血或致结石残留，此时根据肾脏解剖特点，将肾盂切口向肾实质延伸形成肾盂-肾实质联合切口，如肾窦内肾盂加肾后基段间区实质切开，是治疗肾盂肾盏内多发结石，特别是合并盏颈狭窄的肾盏结石的理想入路，其优点是无需阻断肾血流供应和局部降温，可明显缩短手术时间。对于中度或重度积水，肾实质多有较明显的变薄，且肾内型肾盂的病例，具体试验过程中，可以采取选择在肾积水明显处放射状切开肾实质，切开肾实质前先以2-0可吸收线作两排间断缝合，在两排缝合线之间切开，这种肾切口容易将结石取出，往往出血很少，对肾脏损伤也小。若整块结石取出有困难，可在分别做肾盂和肾实质切开，于肾盏颈部钳断结石，分别将肾盂及肾盏内结石取出。
3结论
复杂性肾结石的开放性手术治疗有时难免残留结石。以下几点对降低残石发生率是有意义的；①术者要有取尽结石的坚定决心；②术前应有满意的影像学资料，术者应充分了解结石的数量、大小、形态以及与肾盂肾盏的关系和肾积液情况等，做到心中有数。③慎重选择手术方式，对于散在于多数肾盏内的结石单纯采用肾盂切开取石方式是不可取的，应针对结石部位选用不同切口的肾切开取石途径；④取石手术应熟练、轻巧，取石要耐心、细心，可根据需要运用各种方法和技巧取净结石，如手指探查、触摸、指扩、针刺探查、反复冲洗等；⑤采用必要的其它取石辅助手段，如凝块法取石（自家血或冷沉激素）、术中针刺触碰、反复冲洗肾盂肾盏等。新近我们采用长臂鼻腔窥视器扩开肾盂切口，插入纤维导光索照亮肾盂内直视下寻找并取出残石的方法，取得较好效果。总之，一旦发生残留结石，除应加强术后抗感染措施及通畅尿路引流外，应密切观察患者，以预防并及时治疗其并发症。若发现结石残留，导致急性梗阻、感染、尿外渗，应及时解除梗阻，可逆行插管、体外振波碎石等。必要时再次手术取石。
参考文献
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[3]李为兵，张熙炜，吴雄飞，上尿路结石肾切除原因及降低切肾率的探讨，中华泌尿外科杂志，2007 （8）
