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【摘要】 目的 探讨腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉对阴式子宫全切麻醉作用的对比。方法 选择60例ASA Ⅰ~Ⅱ级阴式子宫全切手术患者，随机平分为两组：对照组采用单纯硬膜外麻醉，治疗组采用腰硬联合麻醉。结果 两组患者术中镇痛均较好，腰-硬联合麻醉组的麻醉效果好，优良率达到了100%，明显优于单纯硬膜外麻醉的80%；使患者血压维持正常水平；治疗组并发症发生率也明显低于对照组。结论 腰硬联合麻醉比单纯硬膜外的麻醉效果要好，费用低，操作简便，易掌握，为理想的麻醉方式，值得推广。
【关键词】 腰硬联合麻醉；单纯硬膜外麻醉；阴式子宫全切除术；效果
近年来，随着人们生活水平的不断提高，接受阴式子宫全切术越来越多，该术式对麻醉镇痛的要求高于常规子宫全切除术，但其对麻醉的要求较高。为了更好的满足临床手术的要求，确保术中患者的生命安全，我科针对38例患者在阴式子宫全切术中采取了两种麻醉方式，现报告如下。
1 临床资料
1．1 一般资料 60例患者均为ASAI～Ⅱ级，年龄36～55岁，体质量45～72 kg，身高150～167 cm，随机分为治疗与对照两组，两组间的年龄、体质量、身高组间差异无统计学意义。
1．2 手术适应证、禁忌证 ①手术适应证：与腹式子宫切除术基本相同，但子宫0．05)。两组患者均未发生术后头痛及其他并发症。
3 讨论
经阴式子宫切除术是目前较为先进的一种妇科手术方式，手术对患者损伤小，患者恢复快，住院时间短，并可避免术后肠粘连的发生，以往常用于重度子宫脱垂的患者。虽然腹部无明显切口，但是牵拉子宫时往往腹部不适感明显。它既要求腹部无牵拉不适，又要求骶部神经阻滞较为完善。近年来，很多医院将该术式选择用于子宫小于孕80 d大小的子宫肌瘤患者，因患者只合并轻度子宫脱垂或无子宫脱垂，若麻醉效果不佳，子宫难以从阴道拉出，可增加手术操作的难度，故良好的麻醉要有完善的镇痛和肌肉松弛，尤其是盆底肌肉松弛更重要。原先医院往往采用连续硬膜外麻醉。为了满足手术要求常规作两点穿刺，增加了损伤、出血、硬膜外血肿形成的机会。一点硬膜外穿刺，往往麻醉平面不够广，牵拉子宫明显，或骶部神经阻滞不够完善等。若偏面加大局部麻醉药剂量，容易造成局部麻醉药中毒反应。单用蛛网膜下腔阻滞麻醉，术中麻醉平面较难控制，低血压发生率高，麻醉后可有头痛等并发症。
对于阴式子宫全切手术，手术医生对麻醉要求较高，既要求良好的腹部阻滞效果，还需要与子宫相关的韧带，肌肉松弛，因此需要麻醉平面至少达T�8以上，才能保证从阴道牵拉子宫时感到松弛且无牵拉反应，单纯硬膜外阻滞很难达到麻醉平面要求。而单纯腰麻，又很难满足较长的手术时间，因此采用腰麻-硬膜外联合麻醉解决了麻醉平面及手术时间的双重要求。腰-硬联合组的优点是起效迅速、麻醉效果好、术中局部麻醉药用量小，术中术后不良反应少。其麻醉效果可能与局部麻醉药经腰穿破损处渗入珠网膜下腔和硬膜外注药产生剂量效应压迫腰膜囊，使脑脊液中的局部麻醉醉药向头侧移动有关。阴式子宫全切除术要求腰骶神经受到完全阻滞，才能有良好的肌肉松弛和完善的术中镇痛。腰-硬联合麻醉术吸取了腰麻起效快，镇痛完善，肌松良好和硬膜外麻醉可提供持续麻醉和术后镇痛的优点，能够为术者提供良好安全的手术条件。而且该麻醉方式成本小，经济实惠。术中个别患者出现恶心、呕吐、心率减慢，可能与麻醉平面过高和内脏牵拉致副交感神经兴奋交感神经抑制有关，因此在给药10~15 min内，应反复测试麻醉平面上界，调节体位，每60～90 s测量1次血压、脉搏和呼吸功能。
本文资料显示，腰-硬联合麻醉组的麻醉效果好，优良率达到了100%，明显优于单纯硬膜外麻醉的80%；使患者血压维持正常水平；治疗组无一例因阻滞不全而改行其他麻醉。对照组采用单纯硬膜外麻醉，用药量大，且骶神经阻滞不全，需要辅助其他镇痛药物才能消除牵拉反应，对呼吸循环干扰较大，因而危险性也大。
本组资料显示，手术期间可能发生低血压，可以采取以下措施：①在腰麻药中加入麻黄素;②患者平卧后马上开始调节麻醉平面，尽量控制在T�8水平以下,根据腰麻平面稳定及血压波动情况适当追加或不加硬膜外药量，防止低血压加重;③麻醉前及麻醉开始时加快补液速度，以适当补充血容量。对于手术时间较短，腰麻平面适当，术中可不追加硬膜外麻醉药，只作术后镇痛用。本法通过控制腰麻的用药量和调节阻滞平面，以减轻麻醉初期循环的剧烈变化。
总之，硬-腰联合麻醉在该手术中镇痛对患者循环、呼吸影响小，术后并发症少，费用低，操作简便，易掌握，为理想的麻醉方式，值得推广。
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