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【摘要】 目的 探讨无肝素血液透析在双上尿路结石合并尿毒症患者围手术期的应用, 预防术中和术后出血,促进肾功能恢复,提高手术的成功率。方法 对9例上尿路结石梗阻引起的急性肾衰竭患者,于术前3 d行血液透析1次/d,术前1 d采用无肝素透析。结果 9例患者术中术后未见出血,肾功能恢复良好,经过精心护理均痊愈出院。结论 上尿路结石梗阻致急性肾衰竭的患者术前行无肝素血液透析可以促进肾功能恢复,提高手术成功率。�
【关键词】 血液透析;上尿管结石;尿毒症
作者单位:421900南华大学附三医院
输尿管结石是泌尿科的常见多发病。上尿路结石梗阻可引起急性肾衰竭而达到急诊血透标准。血透治疗需建立体外循环,为防止透析管路及透析器发生凝血,要适量使用肝素抗凝。但肝素的表观容积分布小,大部分滞留在血浆中,也可沉积于毛细血管内皮细胞膜内,可重新释放至血液循环中,导致肝素反跳现象而出血。所以手术前最佳选择是无肝素透析。我院2006~2009年对9例患者,采用此法获显著效果,术中术后未出现出血加重,肾功能恢复良好。现报告如下。
1 临床资料�
本组患者共9例,其中男7例,女2例,年龄23～62岁,平均54.22岁。少尿6例,无尿3例,血尿素氮17.9～62.5 mmol/L,平均28.5 mmol/L;血肌酐820～2120 μmol/L,平均1120μmol/L;均达急诊血透标准(K>6.5 mmol/L,水中毒右心衰)。立即遵医嘱予以血透。术前3 d行血液透析1次/d,另外加强支持治疗。患者各项指标达正常范围后第2天进行手术治疗。
2 方法
2.1 心理护理 患者及家属对无肝素化透析感到恐惧,担心血液在体外发生凝固而丢失大量血液,加重病情。对此,护理人员应给予耐心疏导,向患者及家属讲解此次透析的必要性,告知医护人员将陪在床边,密切观察,一旦发生凝血将果断采取措施,减少血液丢失,确保患者安全。从而解除了患者心理压力,积极配合治疗护理。
2.2 选用日本尼普洛SURDAIL透析机,聚砜膜透析器,一次性使用。透析液流量500 ml/min,采用无体内肝素化和透析过程中不追加肝素抗凝,只用浓肝素盐水(100 ml盐水内含12500IU肝素)对透析前预冲完毕的体外循环管路进行密闭循环10～20 min,保留10 min,连接患者动脉穿刺针引血驱除管路内肝素盐水至静脉端接头处的盐水为粉红色时再连接患者静脉穿刺针开始透析,血流量以250～300 ml/min为宜。
2.3 透析开始后每隔30 min定时用生理盐水100 ml快速冲洗透析器1次,使生理盐水快速通过透析器,盐水冲完立即关闭侧管,打开动脉管口恢复透析状态,冲洗同时,轻击透析器及管路,将沉积的红细胞振落,降低凝血倾向。每次冲洗都应严格无菌操作,密切观察透析器颜色,动静脉血栓情况,动态监测静脉压、跨膜压。
2.4 调节超滤率 本文9例双上尿路结石并尿毒症患者,均伴有水中毒右心衰,应将透析过程中进入体内的生理盐水总量计算进去,及时超滤出来。
2.5 密切观察患者病情变化,若在透析中血压下降,应减慢血流速度和减慢脱水速度。透析3～4 h完成,以防止术中和术后出血。
3 结果�
患者透析后无出血现象,查出凝血时间正常,血尿素氮、肌酐下降,管膜无明显血栓堵塞,透后效果满意。9例患者手术后无出血,1~7 d顺利进入多尿期,平稳度过多尿期后2~3周内治愈出院。1~3月后门诊复查尿常规�血生化基本恢复正常。患者自述舒适感增强,恢复正常的排尿功能,未发生血尿�感染等并发症。
4 讨论�
尿毒症是肾脏受损后体内代谢产物难以排出体外而导致机体各系统功能发生紊乱的综合征。血液透析作为一种替代疗法对尿毒症的治疗是有目共睹的。双上尿路结石合并尿毒症患,手术并发症很常见,且尿毒症患者伴有高血钾、酸中毒以及贫血、凝血机制障碍,易于发生感染等。而透析过程需要肝素化,因而对血液透析患者的手术并发症一直是外科医生所顾虑的。而无肝素透析适合于近期外科手术,此法有多种技术,但基本类同,如存在肝素相关的血小板减少,则不用肝素预冲,用含肝素3000U/L的盐水冲洗体外循环管路来减轻透析膜的血栓形成反应,为防止患者全身肝素化,在透析前再用不含肝素的生理盐水冲洗管路[1]。但用浓肝素盐水循环管路透析法比其他方法较为方便,效果好,残留管膜进入人体的肝素大约含20 mg左右,透析后也可用等量,即1 mg肝素:1 mg的鱼精蛋白中和。透后监测ACT,根据有无肝素反跳,再酌情补充鱼精蛋白量。在体外循环结束后,用鱼精蛋白中和肝素时应预防过敏反应,如低血压、过敏、肺血管收缩[2],肺动脉压升高,胸闷、血压下降。有过敏史者,术前宜服抗组织胺剂和抑制血栓素生成药,如阿斯匹林等。体外循环结束后用鱼精蛋白中和肝素时,强调缓慢给药(>5 min),同时应及时补充血容量。无肝素透析是术前或适应者预防出血的较好方法,如何达到最佳效果,防止循管残余肝素对患者的最小或无影响以及处理对抗和防止管膜凝血等,还有待于更多病例的进一步研究。我院采用此法已有明显效果,对手术前无肝素透析的患者除充分透析改善氮质血症外,还应纠正贫血使患者的血色素>70 g/L;控制感染;做好日常护理,调养情态注重精神护理[3],进行思想开导,鼓励、树立信心;掌握病情的控制情况;警惕并发症;控制血压在合适的范围,防感染,做好口腔及皮肤的日常护理,进行具体的休息、饮食指导,树立健康的治疗心态,争取早日恢复健康。
参 考 文 献
[1] 梅长林,叶朝阳,赵学智. 实用透析手册.人民卫生出版社, 2003:110.
[2] 陈良万.体外循环灌注新技术.中国医药科技出版社, 2001:73-78.
[3] 郭柳青.肾病、肾衰与痛风. 上海科学普及出版社,1999:186.
