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【摘要】 目的 评估后路椎弓根内固定加前路病灶清除、前后路植骨融合治疗多节段胸椎结核合并后突畸形的临床效果。方法 随访我科2004年1月至2008年1月治疗的胸椎多节段结核合并后突畸形18例。观察内容包括植骨融合率、后凸畸形矫正状况及截瘫恢复情况,手术方式均采用后路椎弓根内固定,前路病灶清除、前后路植骨融合术治疗。结果 对18例患者进行20个月以上随访,全部患者脊髓功能均不同程度恢复,脊柱后突从术前平均42°矫正至术后平均24°,全部患者于术后4~8个月(平均5.5个月)植骨融合。结论 后路椎弓根系统内固定加前路植骨融合能矫正后凸畸形,阻止后凸畸形进一步发展,加强脊柱的稳定性,促进截瘫恢复。�
【关键词】 胸椎;结核;后突畸形;内固定
The treatment of multilevel thoracic tuberculous associated with severe kyphosis with anterior and posterior operation.
FAN Bin,LIANG Wen-jie, FENG Jing. Mianyang City of Sichuan Province the third People’s Hospital,Mianyang, Sichuan 621000,China
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【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficaly of posterior transpedicular screw system internal fixation and and an-terior interbody fusion procedure for treat kyphosis of multilevel thoracic tuberculosis. Methods From Jan 2004 to October Jan 2008,posterior transpedicular screw system internal fixation and anterior interbody fusion procedures were used in 18 patients suffering from kyphosis of multilevel thoracic tuberculosis in our department.The stability of the operated segment and the function of the spine cord were observed.Results All patients got solid fusion after 4~8 months (in a average of 5.5 months). The kyphosis deformity was corrected to postoperative 24° in average compare with preoperative 42° in average. Patients neurological function deficiency achieved recovery differently.Conclusion Posterior transpedicular screw system internal fixation and anterior interbody fusion procedure are found helpful in strengthening the stability of the spine in spinal tuberculosis, provided successful interbody fusion and corrected the kyphosis, prevented progression of kyphosis.�
【Key words】 Thoracic vertebrae; Tuberculosis,kyphosis; Internal fixation
作者单位:621000四川省绵阳市第三人民医院
胸椎结核在全身骨关节结核中发病率最高,占全身骨与关节结核的50%左右[1]。胸椎结核因其位置高,病变连续累及椎体数目多,同时合并有胸椎后凸崎形,结核性脓肿,胸髓受压,加之结核病本身消耗性作用的特点,导致患者全身情况差。本病虽然在脊柱结核中所占比例较低,但其致残率高,一直是脊柱外科治疗中较为棘手的问题。传统的手术治疗方式为局部病灶清除或病灶清除加植骨融合,由于术后脊柱稳定性差,融合率低,病灶减压效果欠佳,假关节发生率高,结核病灶易复发,不能矫正后凸畸形[2]和阻止胸椎畸形的发展,术后脊髓功能恢复不理想。我们对2004年1月至2008年1月我科18例胸椎多节段结核合并后突畸形的患者,采用经后路椎弓根内固定、前路病灶清除、前后路植骨融合的方法进行了随访。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 2004年1月至2008年1月年我科胸椎多节段结核合并后突畸形患者共18例,均采用经后路椎弓根内固定、前路病灶清除、前后路植骨融合的手术方法。截止末次随访,18例患者均获得了20~50个月随访,平均28个月。�
本组男13例,女5例,年龄28~52岁,平均43岁,病程4~20个月。所有患者均有下肢乏力、盗汗、低热,不同程度的脊髓损害症状。按Frankel分级标准,B级2例,C级6例,D级10例。累及2个椎体5例,3个椎体4例,4个椎体4例,5个椎体3例,6个椎体2例。均有椎旁及椎管内脓肿形成及死骨形成,术前Cobb角平均42°(32°~80°)。
1.2 术前检查 病例术前检查血沉25~95 mm/h(平均45 mm/h),CRP10~80 mg/L(平均26.5 mg/L),所有病例术前均作X线正侧位、MRI及全胸段CT三维扫描及重建。
1.3 术前准备 术前常规化疗,INH+RFP+EMB+SM进行强化,术前常规抗痨2~4周,进行肺功能及肢体功能锻炼,排除活动性肺结核,加强营养支持,改善一般情况,Hb100 g/L 以上时手术。
1.4 手术方法 所有病例双腔管插管全麻,俯卧位,先于髂后切取足量髂骨,取后正中切口,应包括病椎上下各两个节段,显露固定范围内的椎板及关节突,分别在C臂X线机监测下于病椎上下植入两组椎弓根钉,病椎范围超过4个节段,在病椎上选择性植入短椎弓根螺钉,放棒予以后凸畸形矫正,用磨钻使椎板去皮质化处理,予以自体髂骨植骨,放置引流管,关闭切口。更换体位,改为正侧卧位,左侧在上,常规开胸入路,切除最上病椎肋骨,尽量充分显露病变椎体,切开一侧椎旁行骨膜下剥离,顺椎体前缘剥离到达对侧,清除病灶范围内脓肿、死骨、间盘组织,硬化骨适当保留,以异烟肼盐水反复冲洗,行自体髂骨植骨,术区放置链霉素粉末2 g,逐层关闭切口。后凸畸形病例,先进行前病灶清除、植骨融合,然后后路在病椎上下两端置入椎弓根螺钉,咬除脊突、椎板及两侧部分椎弓根,予以矫正、植骨、融合。
1.5 术后处理 术后继续抗痨12~18月,术后6~8周佩戴胸腰部支具下床活动。
2 随访方法�
记录与手术相关的并发症,术后1、3、6、9、12月复查X-ray正侧位、CT三维重建了解后突畸形有无复发及加重,植骨区域融合情况,植骨块及内固定有无移位,内固定材料有无松动断裂情况,观察脊髓功能恢复情况及血常规、肝肾功、ESR、CRP情况,以及有无下肢深静脉血栓形成。
3 结果
3.1 临床结果 18例手术均顺利完成,手术时间:350~510 min(平均450 min),出血量:1200~2800 ml(平均1600 ml)。截止末次随访,根据Frankle脊髓功能分级,C级2例,D级4例,E级4例,F级8例。所有病例均在术后4~8个月内发生了骨性融合(平均5.5月)。术后Cobb角由术前平均42°(32~80°),矫正为术后24°(10°~36°)。
3.2 并发症 出现暂时性肋间神经疼6例,口服镇痛药缓解;伤口表浅感染1例,皮下脂肪液化2例,均经过换药治愈;肺损伤1例,胸腔积液1例,包裹性胸腔积液2例,经抗炎治疗后吸收。
4 讨论�
虽然正规足量的抗结核化疗、严格的卧床休息以及全身支持疗法是脊柱结核的最基本的治疗方法,但对脊柱结核已出现明显的骨质破坏、死骨形成、流注脓肿或神经脊髓受损者,仅靠化疗难以达到理想的疗效,手术仍是非常重要有效的治疗手段。胸椎结核常常导致胸段神经脊髓的压迫,发生程度不等的下肢瘫痪症状。如何尽量清除病灶、有效解除脊髓的压迫和重建脊柱稳定性、防止结核复发是治疗胸椎结核的关键。为了维持脊柱稳定性,矫正脊柱畸形,国内外不少学者报道病灶清除植骨融合的同时行内固定手术,取得了良好的疗效。�
结核病灶不可能彻底清除,但尽可能多的清除病灶则是治疗结核的关键,而椎管内致压物的清除是术后脊髓功能恢复的保障,应在保证安全的前提下尽量清除。而有效的显露才能尽可能清除病灶,胸膜外途径显露对侧病灶困难,后方入路破坏了后柱结构,且不能获得满意的骨融合[3],开胸可通过椎旁及前纵韧带下剥离达到对侧,做到病灶的显露。因此,对胸椎多节段病灶,经胸途径对病灶清除更为充分。�
有效的植骨融合 病灶清除后,椎体间残留的距离直接影响移植骨的成活,两个椎体切除后缺损空间在6~8 cm以上,两个椎体以上植骨长度容易发生植骨块折断,主要原因为外固定或内固定未能使植骨块真正稳定[4]。因此,应尽可能留下有活力的骨组织,本组对硬化骨表面刮出渗血为止,并未切除。所有的移植骨均为自体髂骨,一般不用异体骨。髂骨松质骨多,利于骨的长入和修复,且渗透性强,抗痨药物的渗透好,对结核的最终治愈起关键作用。�
经胸一期病灶清除、植骨融合、一期内固定术治疗胸椎结核多为两个节段内的病损,在病灶清除的基础上,植骨融合的同时前方内固定术,在短节段方面取得成功,国内在脊柱结核跨越2个椎体的内固定取得成功,但超过2个以上的椎体是否适合前路内固定,对多节段的报道很少。胸椎多节段结核,椎体破坏3个以上,后路椎弓根内固定装置与前路椎体间植骨融合治疗结核性胸椎后凸,认为后路内固定置入并植骨能有效纠正畸形、后路融合稳定脊柱,防止畸形进行性加重,促进前方椎体间植骨融合。后路需不需要融合,大多数认为结核是破坏脊柱前、中柱,只要融合脊柱前、中柱。本组除了前、中柱融合外,后柱全部融合,后路植骨融合,充分利用后方病变节段残留的椎板,作为融合床,此区域没有病变,植骨易融合,且不用担心结核病灶清除不彻底或复发时对植骨构成不良影响[5]。�
胸椎由于有胸廓的支持,前路病灶清除术后,胸椎的暂时稳定性靠胸廓支撑,在更换体位过程中一般不会加重脊髓损伤,没有后凸畸形病例,顺序影响不大。�
总之,一期前后联合入路手术治疗胸椎结核的优点:①病变椎间隙撑开效果佳,利于术中清除对侧的脓液等坏死组织,并利于椎体高度的恢复;②内植物相对远离病灶,减少病情复发;③结核复发无须取出内固定,并利于再次翻修;④后路固定效果确切,克服了前路置钉椎体质量难以把握,致内固定松动而产生矫正度丢失的缺陷,能避免后凸畸形加重;⑤后植骨融合率高,能有效维持胸椎稳定性并增加前路植骨融合率。
参 考 文 献
[1] 金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨.脊柱外科杂志,2005,6(3):186-189.
[2] Rajasekaran S.The problem of deformity in spinal tuberculosis.Clin Orthop Relat Relat Res,2002,398:85-92.
[3] 郝定均,温世明,何思敏,等.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):652-655.
[4] 赵自平,周江南.脊柱结核的外科治疗进展.中国脊柱脊髓杂志,2003,13(11):697-699.
[5] 张强,洪标辉,李小海,等. 一期前路植骨融合内固定治疗相邻多椎体结核.中华骨科杂志,2006,26(3):179-182.
