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【摘要】目的：探讨心脏临时起搏在合并缓慢型心律失常患者外科手术中的可行性及安全性。方法：分析我院心脏临时起搏保驾合并缓慢型心律失常的外科手术68例病历资料。结果：68例术前全部成功植入临时起搏器，术中、术后未发生致命性心血管事件，术后63例（92.6％）成功撤离临时起搏器，5例（7.4％）改行永久起搏器植入，68例（100％）均治愈出院。结论：心脏临时起搏合并缓慢型心律失常的外科手术是简易可行、安全有效。
【关键词】心脏临时起搏；外科手术
文章编号：1009-5519（2008）15-2271-02 中图分类号：R5 文献标识码：A
近年来随着介入医学的发展，心脏临时起搏在临床上广泛应用，保驾合并缓慢型心律失常患者外科手术也成为一个研究热点。我院68例患者应用该技术取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院2004年12月~2007年12月共完成心脏临时起搏保驾合并缓慢型心律失常的外科手术68例，男38例，女30例，年龄40~68岁，平均55岁。外科术前诊断：急性胆囊炎、慢性结石性胆囊炎胆囊切除术20例，脑出血急诊手术10例，胸腺瘤切除术2例，胃癌根治术18例，结、直肠癌根治术6例，前列腺切除术6例，子宫切除术6例。心脏合并症包括病态窦房结综合征6例（窦性停搏5例，快慢综合征1例），症状性心动过缓33例，双束支阻滞18例，房颤伴Ⅱ度房室传导阻滞10例，房颤伴Ⅲ度房室传导阻滞1例。
1.2 方法：采用Medtronic 5318型临时起搏器及双极心内膜起搏电极。在普通病房安装的无透视条件，在手术室安装的均有C臂X线透视机协助。经股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺置管，根据起搏电极头端在心影所处部位及心电图图形来确定电极位置，如出现rS波形则提示电极已进入右心室(所有患者起搏电极均进入右心室)。电极头端达到预期位置后联接起搏器，起搏电压为1.5~2.0 V，起搏阈值为0.3~1.0 V(或0.6~2.0 mA)，说明电极位置良好。起搏频率为60次／分。外科手术中、手术后均有心内科专职医师进行心电、血压、SpO2监护，直至临时起搏结束或改行永久起搏。
2 结果
2.1植入设备条件及临时起搏手术时间：所有病例均于术前1天内成功植入临时起搏器，其中20例在病房床旁植入，手术时间25~45分钟4例，45~60分钟12例，超过60分钟4例仍未完成，后换用漂浮球囊电极，均在90分钟内植入成功；48例在手术室小C臂透视协助下完成，手术时间25~35分钟，放射线投照时间1~3分钟。
2.2 植入路径：除下腹部手术（包括前列腺切除术及结、直肠癌根治术、子宫切除术等）共18例经锁骨下静脉或颈内静脉植入，其余50例均经股静脉途径植入。
2.3 术中及术后情况：68例患者全部安全度过围手术期。术中68例起搏，感知功能均正常，其中65例依赖或部分依赖起搏器，其余3例均为自身心律。术后即刻12例依赖起搏器工作，10例起搏与自身交替，46例为自身心律；52例于术后12小时内撤离起搏器，7例24小时撤离，4例48小时撤离，其中5例起搏器持续依赖，改行心脏永久起搏器植入。
2.4 临时起搏相关并发症：临时起搏穿刺口感染1例，右下肢静脉血栓形成1例，其余患者均未发生气胸、误穿动脉、心肌穿孔、心包填塞、电极移位、起搏感知不良等并发症。
3 讨论
3.1 植入临时起搏的设备条件及手术时间：保驾外科手术的临时起搏最好在术前1天内完成。在没有透视条件的一些基层医院，必须在病房床旁植入，植入成功率较低，花费时间较长。如果选用带漂浮球囊的起搏电极，植入成功率提高，花费时间较短。有学者应用漂浮电极导管进行了床旁临时心脏起搏研究表明该起搏方法操作时间短、脱位率低、严重心律失常等发生率低。因此，最好在透视引导下植入，否则，选用漂浮电极。
3.2 植入路径：目前植入临时起搏的路径颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等，其穿刺难度均不大，穿刺成功率高。术中如何选择，主要要根据外科手术的需要，一般头颈部、胸部、上腹部手术选择股静脉植入。下腹部手术选择颈内静脉或锁骨下静脉植入。相对而言，左锁骨下静脉及右侧颈内静脉途径电极较易到位，易于调整电极方向及位置，电极顶端进入其他部位的可能性小，电极脱位率低，因此，下腹部手术我们推荐经左锁骨下静脉及右侧颈内静脉植入临时心脏起搏器。
3.3 植入临时起搏的适应证：有永久起搏适应证的所有患者及一切缓慢型心律失常的外科手术患者，尤其心室率低于50次/分及阿托品试验阳性者，均有临时起搏的适应证。这样才能保证外科手术的安全性及成功率。
3.4 其他：术前确保良好的起搏和感知功能非常重要，术者常常注意起搏，而忽视感知，但感知不良可引起室速、室颤等危险，本组有1例术前因感知不良发生RONT起搏，引发室速，调整感知后正常；术中及术后随时调整起搏频率，减少竞争性起搏。术中应用电刀时应注意：(1)接地板尽量远离发生器，使电流影响减至最小。(2)使用非同步心脏起搏方式如VOO或VVI。(3)缩短每次使用电刀时间，尽可能降低电刀的电流强度。（4）最好应用双极高频电刀，以免因使用电刀而发生起搏器失灵、心肌灼伤、严重心律失常等并发症；临时起搏保驾外科手术中出现快速心律失常，包括室速等，应用药物控制时，其药物选择及用量较未植入者更简单、更安全，本组有2例术后出现短阵室速，静脉注射利多卡因后未再出现。
3.5 随着我国老龄化社会的逐步加剧，以及人们生活的日益改善，中老年人的外科手术也逐渐增加，但合并缓慢型心律失常的外科手术患者风险和并发症明显增多，而心脏临时起搏术的应用，有效地预防了术中、术后发生严重的心血管并发症，提高了手术的耐受性和安全性[1]。
合并缓慢型心律失常的患者行外科手术，手术风险明显升高，表现为不能很好的耐受麻醉等，因为麻醉药物与诱导药物对循环系统的影响主要表现为抑制心肌收缩力，降低心排血量，影响植物神经功能，增加迷走神经张力，从而使心率发生改变，可能诱发心脏骤停、猝死等风险。据杭燕南报道[2]麻醉药心脏毒性及肌松药物可引起心动过缓或房室传导阻滞。故要保证这些患者耐受麻醉，行心脏临时起搏是非常必要。
3.6 在外科手术过程中，常常因内脏神经丛受到刺激，迷走神经兴奋，引起心输出量减少、血压下降、冠状动脉痉挛、心肌收缩力减弱、心率减慢，出现严重心律失常、心脏骤停、阿斯综合征等。有效的临时起搏能防止心率减慢、心脏骤停等危险。不同的外科手术，有不同特点。例如：胆囊切除术中，牵拉胆囊和腹腔探查引起心律失常甚为多见，表现为心率减慢(65.3%)、血压下降(65%)、心脏骤停(0.5%～0.6%)，为非胆管手术的3.07倍，其中以既往有冠心病、心肌梗死者为甚，为术中及术后死亡的主要原因[3]。急性颅脑手术时机体处于应激状态，体内分泌激素及神经肽类释放增加，肾上腺素水平的升高导致心肌自律性和异位起搏增加，造成心肌损伤和心律失常，血浆内皮素升高可导致心肌损伤，阿片肽过多释放可致心律失常[4]。同时，急性颅脑病变后颅内高压致交感神经释放儿茶酚胺增加，导致心脏功能及节律的改变，严重颅脑损伤后颅内压增高影响了下丘脑植物神经功能，使交感神经与副交感神经功能失调，或者交感神经兴奋，儿茶酚胺合成加速，从而引起冠状动脉收缩或痉挛，可引起严重的心律失常和传导阻滞[5]。
本组病例通过临时起搏器的植入来保驾外科手术，提高了缓慢型心律失常患者的手术耐受性，保证了手术的安全性，提高了手术成功率。总之，心脏临时起搏术保驾合并缓慢型心律失常的外科手术是简易可行、安全有效的，值得广大外科医师与心内科医师紧密配合，进一步推广应用。
参考文献：
[1] 夏 羽，严 安.临时心脏起搏术在外科手术中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志，2000，3（1）：47.
[2] 杭燕南.麻醉手术期心律失常及处理[J].中华麻醉学杂志，1998，18（8）：509.
[3] 蒋 贤，陈淑香，梁代馥，等.胆心病性心律失常及心电图改变[J].中国急救医学，1995，15(5)∶44.
[4] 林 涛，吴艳梅，陈丽娜，等.重型颅脑损伤患者脑心综合征的发生与应对措施[J].中国厂矿医学，2003，16（6）：460.
[5] 周志援.自发性蛛网膜下腔出血110例心电图分析[J].心电学杂志，1998，7（3）:167.
收稿日期：2008-04-15
