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【摘要】目的:探讨肠癌并发急性肠梗阻外科治疗的临床效果。方法:选择本院2006年12月～2008年12月大肠癌并发急性肠梗阻患者30例,在积极保守治疗后症状无缓解下,行外科手术治疗。结果:行一期切除吻合的右半结肠、左半结肠及直肠癌23例。一期切除左半结肠或直肠上段癌,近端结肠造瘘,关闭远端结肠或直肠备二期吻合3例,术后恢复良好,肠造瘘口排便通畅,无造瘘口回缩或坏死。3例术后3个月行二期吻合术。结论:大肠癌合并急性肠梗阻要尽可能行I期切除吻合术,但不要过分勉强追求I期切除。
【关键词】大肠癌;急性肠梗阻;外科治疗;临床分析
【中图分类号】R735.3+7 【文献标识码】B 【文章编号】1006-1959(2009)09-0093-01
大肠癌合并肠梗阻是大肠癌晚期常见的临床表现。由于起病隐匿,发展缓慢,一旦达到完全梗阻阶段,出现典型肠梗阻表现时,临床非常难于处理。本文选择我院大肠癌并发急性肠梗阻患者30例行外科治疗,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料:选择我院2006年12月～2008年12月大肠癌并发急性肠梗阻患者30例,其中男18例,女12例;年龄24～85岁,平均(57.4±6.4)岁,≥60岁者21例。发病至就诊时间1～7d。肿瘤部位:右半结肠癌17例,左半结肠癌10例,直肠癌3例。肿瘤Duke’s分期:A期0例,B期7例,C期17例,D期6例。病理结果:腺癌20例,印戒细胞癌3例,粘液细胞癌1例,未分化癌例6例。
1.2 临床表现及辅助检查:所有病例均有腹胀、腹痛、肛门停止排气排便等完全或不完全性肠梗阻表现。伴呕吐16例,腹部压痛29例,腹肌紧张15例,可见肠型11例,肠鸣音亢进28例,肠鸣音减弱8例。术前均行立位腹部平片或透视证实为低位肠梗阻。钡灌肠及纤维结肠镜诊断27例,CT诊断13例,B超诊断14例。
1.3 方法:术前准备:禁饮食,积极纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,持续有效地胃肠减压。反复肥皂水灌肠,选择使用高效广谱抗生素,同时积极治疗并发症和合并症。经上述保守治疗24~48h,梗阻症状无缓解或病情进行性加重的情况下,行急诊手术。术中探查右半结肠癌17例,均行一期切除吻合术。左半结肠癌10例,行一期切除吻合术5例;行左半结肠切除,近端结肠造瘘,关闭远端结肠备二期吻合3例,其中结肠脾曲癌1例,降结肠癌1例,乙状结肠癌1例;肿瘤无法切除行
横结肠或降结肠双腔造瘘2例,其中脾曲结肠癌1例,降结肠癌1例。直肠癌3例,行一期切除吻合1例;行一期直肠部分切除,近端结肠造瘘,关闭远端直肠备作二期吻合1例;肿瘤无法切除行乙状结肠造瘘2例。行左半结肠一期吻合术者均经肠腔用生理盐水、甲硝唑反复冲洗至清洁为止,其它病人术中行肠减压即可。
2 结果
本文大肠癌致急性肠梗阻行一期切除吻合的右半结肠、左半结肠及直肠癌23例。一期切除左半结肠或直肠上段癌,近端结肠造瘘,关闭远端结肠或直肠备二期吻合3例,术后恢复良好,肠造瘘口排便通畅,无造瘘口回缩或坏死。3例术后3个月行二期吻合术。另1例二期手术时发现腹腔种植性转移而未能吻合。术后因高血压冠心病心功能不全、术前肠穿孔腹腔感染、严重术后感染性休克共死亡2例。术后出现腹部并发症4例,其中切口感染2例,腹腔感染1例,早期肠粘连1例,均经保守治疗治愈。
3 讨论
大肠癌致肠梗阻是大肠癌的常见并发症,是大肠癌晚期症状之一,因起病隐匿,发展缓慢,易被忽视,正确的诊断和及时的外科治疗,直接影响预后。大肠癌患者多为中老年人,因老年身体素质差、反应能力差,疾病的症状和体征较轻,而且多数可同时伴发其他疾病,因而不易被早期发现。对老年患者有以下表现时要高度警惕:排便习惯改变和大便带血或有无痛性便血史,不明原因的进行性消瘦、乏力、体重减轻、低热、肛门坠胀不适以及自己扪及腹部肿块等,应行常规直肠指诊和电子结肠镜检查,很少有漏诊。急性大肠梗阻常常发病突然并有明显的低位肠梗阻表现,在排除了嵌顿疝、术后粘连者,要充分考虑到大肠癌致肠梗阻的可能,应积极行X线、低压稀钡灌肠及电子肠镜检查。伴发有明显全腹膜炎者应尽快准备,尽早手术探查[1] 。
大肠癌导致的肠梗阻多呈闭襻性肠梗阻,易造成肠壁血供障碍,引起坏死、穿孔及腹膜炎。大肠癌致肠梗阻时的治疗原则为切除肿瘤,解除梗阻,争取对癌肿进行根治性切除[2]。术前应给予胃肠减压,尤其要纠正贫血、低蛋白血症以及水电解质代谢紊乱和酸碱失衡。积极应用有效抗生素。有其他伴发疾病如糖尿病、高血压、心功能不全等要积极处理,使之能耐受麻醉及手术。以往学者主张分期手术,主要原因是结肠内细菌多,术前未经肠道准备。梗阻近端结肠扩张水肿与梗阻远端口径相差悬殊,且血液循环较差,吻合后易发生吻合口瘘。而一旦发生吻合口瘘,病人病死率很高。但是分期手术时病人需要承受多次手术的巨大痛苦,住院时间长;治疗费用高;并且分期手术增加了癌肿扩散及种植的机会;二次手术时相当一部分可能出现腹腔广泛性转移,失去根治手术时机,造瘘给病人生活带来极大的不便及心理负担[3]。实践证明,只要病人全身情况好,无严重并存病,病变局限,肠管血运好,水肿轻,施行期一期半结肠切除、吻合是安全可靠的,基本上已取得一致意见。本组23例一期切除吻合术后无吻合口漏。
总之,大肠癌合并急性肠梗阻患者外科治疗以解除梗阻、挽救生命为首要,尽可能切除肿瘤,但是不要过分追求外科切除而勉强行I期切除吻合术.在患者全身及局部情况较好时,术中充分灌洗,保持吻合口无张力,是可以做I期切除吻合手术的。
参考文献
[1] 陈家海.大肠癌致急性肠梗阻25例治疗分析[J].重庆医学,2008,37 (15):1670-1672
[2] 陈晋湘,陈子华,陈志康.大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].中国普通外科杂志,2003,1 2(7):520-522
[3] 王惟.大肠癌并发急性肠梗阻的外科治疗[J].安徽卫生职业技术学院学报, 2008, 7(2):40-42
作者单位:530200 广西南宁市邕宁区中医院外一科
