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肱骨近端骨折是一种较为复杂的骨折，尤其是三部分骨折和四部分骨折的治疗较为困难，手术难度较大，骨折固定往往不牢固，术后的肱骨头坏死率、残疾发生率较高。 1可行性
肱骨近端骨折，尤其是三部分骨折及四部分骨折由于大小结节的骨折移位，骨折后肱骨头的血运遭到破坏，肱骨头的坏死率较高，由于骨折的移位，骨折的复位也较困难。以往对于肱骨近端的三部分及四部分骨折，认为是人工关节置换的适应证，但对于年轻的患者，人工假体置换并不适用。关节置换存在着术后肩关节不稳，肩袖损伤，异位骨化，术后假体松动及使用寿命的问题，人工关节的结节重建是困扰人工关节置换手术的一个问题，术后肩关节的功能不尽如人意，少数患者还可出现假体周围骨折。所以许多学者认为肱骨近端骨折还应采取坚强的内固定，Burstein研究显示，不负重的关节能在关节面塌陷前通过爬行替代完全完成骨长入，肱骨头坏死吸收的程度决定着术后肩关节的功能恢复情况，肱骨头缩小或部分吸收，仍能有较好的功能，只有肱骨头完全的坏死吸收，肩关节的功能才会较差。肱骨近端骨折以往的内固定方法有克氏针固定、三叶钢板和T型钢板固定，这些固定方法对于一部分骨折和二部分骨折固定较好，但对于三部分骨折和四部分骨折，由于骨折粉碎，骨折的固定往往不牢，术后不能早期锻炼，有时需要较长时间的外固定，术后肩关节功能往往恢复不好，并且手术的创伤较大。克氏针加张力带固定的方法，虽然有手术创伤小的优点，但骨折固定不牢。Ruch研究显示，对于复杂性的肱骨近端骨折，钢板的固定疗效好于克氏针加张力带固定。钢板固定的方法虽然好于克氏针加张力带固定的方法，但以往的钢板，是靠骨折块与钢板之间的摩擦力来达到骨折固定的，螺钉与钢板之间没有成角稳定性。肱骨近端三部分骨折和四部分骨折，骨折粉碎严重，骨折固定后骨折的稳定性难以保障，术后往往依靠较长时间的外固定来达到骨折的愈合，术后骨折移位较多，术后肩关节的功能恢复也较差，术后患者的肱骨头坏死率较高，肱骨近端重建钢板对于治疗肱骨近端骨折有着较好的疗效。
2治疗方法
2.1钢板内固定治疗患者取沙滩椅体位，全身麻醉，患肢内旋位。取肩关节前上内侧入路，于头静脉外侧0.5cm处分开三角肌纤维。根据术前阅片所掌握的骨折及移位情况，如有肩关节脱位应先行复位，可用骨撬撬拨将肱骨头大碎块复位，然后直视下采用牵引、收展、旋转肱骨远端的方法行手法复位。尽量恢复肱骨头盂肱关节面的完整及正常肱骨头后倾角，恢复肱骨近端解剖位置，“C”形臂X光机透视复位满意后用多枚克氏针临时固定。复位后所有Neer三、四部分骨折均有不同程度的骨缺损，采用同种异体松质骨条或自体髂骨植骨支撑以防骨折再移位。对于Neer二部分或小部分Neer三部分骨折用三叶草钢板，将钢板置于外侧，钻孔用螺钉固定，肱骨头用松质骨螺钉，肱骨干用皮质骨钉。“C”形臂X光机检查对位情况及螺钉长度是否适合。对于部分Neer三、四部分骨折，选择合适长度的LPHP，将其置于大结节上缘5mm，结节间沟后缘下方5mm～10mm处，先用l枚皮质骨螺钉将钢板固定于肱骨上，再向肱骨头内打入4～5枚锁定螺钉。螺钉尖端应距关节面软骨5mm，然后再于骨折远端打入2～5枚单皮质锁定螺钉。对于肩袖损伤者同时予以修补。必要时可将大结节及不能固定的大骨块缝合于钢板侧方的小孔上以加强稳定。
2.2人工肱骨头置换术(humeral head replacement，HHR)患者置于“沙滩椅”体位，躯干抬高约45°。患肩悬于床外，保证患肩在术中可行屈曲、伸直、内旋、外旋活动。标记出肩峰，喙突及手术入路切口，铺单暴露出锁骨中段外侧的部分。沿三角肌胸大肌间隙切开，从喙突上内侧至三角肌在臂的止点。向外侧牵开三角肌，向内侧牵开胸大肌及头静脉。牵开联合腱，外展肩关节松弛三角肌并向外侧牵开。确认肱二头肌长头腱，并确认肱骨大结节、小结节和结节间沟，将肱骨头小心取出，根据其周径选择合适的肱骨头假体。暴露肱骨干，手动扩髓。以肱骨远端经髁连线作为参考轴，术中常规选择20°～40°的后倾角放置假体。待固定假体柄的骨水泥凝固后，用4�0无损伤缝线穿过假体孔，将冈下肌和肩胛下肌肌腱环绕大小结节固定。然后将大小结节相互固定，再将大小结节与肱骨干固定。在大小结节与肱骨、假体柄之间有骨缺损的地方进行植骨。
3术后处理
对与钢板内固定患者，术后患肢冰敷，第2d拔除负压引流管；术后3d开始行肩关节被动外展、后伸及前屈训练，术后l周开始肩关节主动外展、后伸及前屈训练，术后2周鼓励患者进行肩关节正常范围内的活动。肩关节置换术后第1天开始进行钟摆练习，肘、腕、手部各关节等长活动，待肿胀消退后患肢活动量逐渐加强，术后3～6月基本恢复患肢正常活动。
