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【摘要】五更泄，作为一个病名最早见于明代医学家龚廷贤的《寿世宝元》，每于黎明前腹痛作泄，大便稀溏，完谷不化。多由肾虚命门火衰，火不暖土，阴寒湿浊内积所致。其病形成，除责之于肾阳虚，尚与肺金之宣肃、脾之转输、肝之疏泄有密切关系。现从五脏入手，详细地论述病机，并结合7种病因提出了治疗的方法。
【关键词】 五更泄；辨证论治；中医药疗法
“五更泄”又名“鸡鸣泄”、“晨泄”、“肾泄”等，有的以发病时间为特点命名，有的以病理变化命名,临床较多见。本人曾统计了武威市中医院2010年1月―12月的150例的慢性结肠炎患者，其中症属五更泄的有49例，占慢性结肠炎患者的17%。对于五更泄的治疗在临床中是不能够小觑的，应引起医界同道们的高度重视。
经曰：肾司开阖，肾开窍于二阴。肾不但治小便，而且也操权着大便之开阖。五更泄的形成, 先贤多认为与肾虚有关。清初医家张璐在其所著的《张氏医通》中说:“五更泄, 是肾虚失去闭藏之职也”。有的医家认为五更泄就是肾泄。关于肾虚发生五更泄的机理大多认为,病由肾阳不足，命门火衰，关门不固，寅卯之时（凌晨3~7时）阳气未复，阴气极盛，即令人洞泄不止。所以历代医家治疗五更泄多以温补肾阳为主。其实, 五更泄的形成, 除责之于肾阳虚,尚与肺金之宣肃、脾之转输、肝之疏泄有密切关系[1]。所以泄泻之病位虽在肠，与五脏失调也不无联系，其病机复杂,临床治疗当明辨证因。现将本人对于本病的治疗心得结合现探讨。
1五更泄的诊断
1.1怕凉怕冷，秋冬季较重，夏季稍轻，换季是一复法，喝啤酒吃冷食即可腹泻；吃了不干净的事物即可腹泻；吃的过饱也即可腹泻；冷风一吹也腹泻。
1.2每天凌晨2―7点腹泻2―3次，患者十分困惑，尤其是冬季，有时刚刚躺好被窝热了，就又去厕所，起床后第一件事就是上厕所。
1.3便急：部分患者一有便意就即可结便，慢了就拉到裤内，十分尴尬，坐车旅游出门十分小心，整天提心吊胆。生活非常紧张。（五更泄的症状）
1.4大便次数多：轻者每日3―5次，重者每日5―10次以上。
1.5腹痛：便前腹部不适或腹痛，便后减轻。（五更泻结肠炎的症状）
1.6夏天不能吹空调电扇，遇冷风即可腹痛腹泻。
2五更泄的症候分型及病机分析
2.1命门火衰
肾居下焦，职司开合，且为胃关。临床中患者多因泄泻日久，而累及肾阳，命门火衰，釜底无薪，火不暖土，脾胃亦失于温煦，黎明之前阴寒较盛，阳气亏虚难以生发，则下行作泄[3]。其临床表现为：黎明之时肠鸣腹泻，小腹冷痛，便稀清冷，腰膝冷痛，神疲乏力，舌淡苔白,脉沉迟细等。此证较为多见。患者若无病邪积滞，治用四神丸加减温肾助阳,暖脾止泻。本方四味温药相伍为用，治疗脾肾虚寒之五更泄泻，功效神奇迅速。治疗中多随症加入党参、白术、茯苓、山药等健脾之品，并且用量在20~30g，旨在旺脾健运；如有体虚配用黄芪、升麻、柴胡等益气升阳。
2.2木邪干土
《张聿青医案》记载:“肝病也有至晨而泄者, 以寅卯属木, 木气旺时, 辄乘土位也”。黎明之时，在天为春，其应在肝，少阳之气萌动，其性疏泄[4]。饮食入胃,全赖肝气疏泄功能，水谷才能得到运化。如果肝失条达，横逆乘脾，脾失健运，清气不升，郁则生湿，湿郁致泻。临床中此型腹泻，大都由于脾气素虚，或本有湿滞内停，以情绪抑郁为诱因而发病。如同张景岳所说“凡遇怒气便作泻者，必先以怒时夹食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也”。其泄泻特点为：胸胁痞闷，嗳气乏力，食欲不振，黎明腹中胀痛,肠鸣欲泻,泻后痛减，便中多夹带泡沫。舌淡苔薄白,脉弦。方选痛泻要方加味，治以抑肝扶脾，理气升清。治疗时以此方为基础加减，固定配以厚朴、木香、青皮等平肝理气药；山药、扁豆等健脾和胃药；并加入升麻、葛根、柴胡等升阳除湿药，取其下者举之，风能胜湿之意，在治疗慢性结肠炎、慢性非特异性溃疡性结肠炎等疾病时均取得了良好的疗效。
2.3脾虚湿困
《内经》指出：。又说“诸湿肿“湿盛则濡泻”：满，皆属于脾”。将湿病归于脾，可见脾虚湿盛是泄泻的病理基础[1]。黎明之时是阴盛极而阳将升之际, 腹泻日久，伤及脾阳，中虚脾弱，湿滞内停，而湿为阴邪，脾阳被遏不胜阴湿, 水湿当生不升下趋大肠而作泻。其临床主症为：大便稀溏，泄下清稀,腹满肠鸣,食欲不振,面色萎黄,形寒肢冷,舌淡胖苔白腻,脉细弱濡缓等。脾为喜燥恶湿之脏，治宜采用健脾利湿之法。治疗本证时独采用缪仲淳的资生丸化裁，既无参苓白术散之补滞，又无香砂枳术丸之燥消。方由党参、白术、薏苡仁、茯苓、焦山楂、陈皮、黄连、柴胡、泽泻、藿香、扁豆、山药、麦芽、神曲、滑石、甘草等组成，即保留了它健脾助运的功效，又因增添了滑石、茯苓等利水渗湿药而达到了利小便以实大便的目的，临床多能应手。
2.4痰浊下利
仲景云：“水渍入胃，必作利也”。饮为阴邪。若有形之饮，留结于胃肠之间，寅卯之时，阳气升发之际，气动饮行，正邪相争，留饮欲去则下迫作泻[1]。辩证要点为：晨泻日久，脘腹或胀或痛，泻后即减，减而复痛，胸膈痞闷，肢体困倦，苔白润，脉沉伏，或弦或滑。此为二陈汤或平陈汤（二陈汤和平胃散）证，治以燥湿化痰理气和中。现代名医衣震寰曾治一女患：因产后缺乳，自用红糖、猪脂等顿服，后患腹泻。现消瘦羸弱，轻度浮肿，晨兴即泻，日三五次。且心下满痛，辘辘有声，短气，口干不饮，上半身自汗，苔白滑，脉沉伏。3年来，中西医多法治疗无效。衣氏用峻下留饮之法，予以甘遂半夏汤一剂，两小时后泻下脓痰水样便，后服先前无效的健脾利湿和胃之剂速效。此法为我们的临床治疗提供了新的思路，可予以借鉴。
2.5瘀血内结
多种原因所形成的瘀阻肠络同样可以导致五更泄的发生。正所谓津血同源，血不利则为水[2]。瘀血阻滞肠络，气机不利，津行必然受阻，则化为水。五更时分，阴极水旺，与粪混杂而下作泻。其特点为：黎明之时，腹部刺痛，痛有定处，按之痛甚，晨起必泻，泻后有不尽之感，口干不欲多饮，面色晦滞。脉弦涩，舌质紫黯。田师认为临床中只要见此主症，宗王清任的活血祛瘀之法，选用膈下逐瘀汤或少腹逐瘀汤加减，必效无疑.
2. 6肺气郁闭
肺为华盖, 与大肠相表里.其肃降清宣之职与肠腑之变化传导关系密切. 便秘治肺论治颇多,泄泻责肺者少[5]。而笔者认为肺失宣肃可导致五更泄，其原因有
二：一为肺气郁闭, 失于宣肃, 津液不布,水停于内, 至晨阴极水旺之时下走大肠, 而发为泄泻；二为肺主一身之气,若肺失治节，肺气不能充分调节肝气的疏泄，五更时,木气旺盛，肝气犯脾而发生泻泄[6]。考前贤对此也有论及。喻嘉言云“至若秋月伤肺者，伤肺之燥也，与秋伤于燥，冬生咳嗽同是一病。但在肺则咳嗽，在大肠则飧泄；所谓肺移热于大肠，久为肠者也。但使肺热不传于大肠，则飧泄自止。惟务止泄，以燥益燥者多矣[1]”。在临床治疗中，如果有咳喘、痰嗽、胸闷、气憋等肺系症状的患者，审其寒热虚实，投以相应宣肺利水的方药，会有立竿见影的效果。
2.7食滞肠胃
食积腹泻，临床常见。而以五更泄为表现者较少。其机理为：素体阳虚之人，因饮食失调，过食、暴食，影响了脾胃的传化功能，食积于中，黎明之时，阳气不得升发，故下泄于肠[7]。其临床辨证为：晨起腹泻，泻物酸腐，多夹不消化事物，泻后觉舒，嗳腐吞酸，恶心呕吐，脘腹胀痛，不思饮食，苔腐腻，脉沉。此证多积久而化热，临床治疗中，如果热象不显著，可用保和丸加减，酌加麦芽、鸡内金等；热象显著者，用枳实导滞丸合小柴胡汤加减。
3 体会
临床中，以上证型的泄泻患者多兼有气滞、湿阻、瘀血、食积等标症，即使是脾肾阳虚证患者，如果细查其症，往往也会伴有腹痛且胀，泻后减轻，或便下酸腐，舌质红，苔黄腻，脉沉弦。一派虚象极其少见。泄泻症，其病位在肠。大肠主变化传导，小肠主受盛化物，一旦肠腑发生病变，必然大小肠的功能都会受到影响，久之中州渐亏，难以运化，形成积滞。从“陈去而肠胃洁”立法，在“见是证用是药”的同时，加入少量通泻药予以通腑，取源远流长，积去泻止之意。起效后，可通涩等量合用，有互制互济、相反相成之功。随着现代生活节奏的加快，现代人所承受的压力日益增加，长期处于紧张、焦虑、抑郁之中。所以要求我们医务工作者在进行药物治疗的同时，应针对其不同的心态，进行心理辅导，嘱患者放松心态，参加娱乐及社交活动，多与他人交流沟通，注意饮食起居，只有这样，才能使药物发挥最大的功效，使病情向愈。
参考文献
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