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社区卫生服务（CHS）是无性别、无疾病差别地向社区人群提供连续、综合和协调的第一级接触的卫生服务。作为卫生工作的重要组成部分，CHS在提供第一级接触的服务项目中的优势地位是无可替代的，被国际社会公认为实施初级卫生保健战略,实现“人人健康”的有效手段［1］，也是满足居民卫生保健需求最经济、最适宜的一种方式［2］。��
1国内外的发展现状�
1.1国外的社区卫生服务�
国外的社区卫生服务起步于20世纪60年代，至今已有近50年的历史。相关实践与研究表明：社区卫生服务是满足城市居民基本卫生服务需求的最佳方式，在提供便捷、连续、综合、协调、价廉的卫生服务方面具有很大的优势，不仅大大提高了卫生服务的公平性、可及性和服务效率，而且在控制医疗卫生费用增长和提高居民健康水平方面起到了卓有成效的作用［3］。英国的社区卫生服务占卫生服务的90%以上，采用发展社区卫生服务的方式，低成本地给予社会弱势人群予以优先、综合和连续的卫生服务，在提高人民健康水平和控制卫生费用方面效果显著［4］。世界卫生组织（WHO）在总结英国等国家开展社区卫生服务经验的基础上，于20世纪70年代末指出了向社区发展的卫生服务方向，社区卫生服务近30年来在世界范围内得以迅速发展。如美国的健康维持组织（HMOs）［5］、英国的通科医师制（GeneralPhysicians ,“GP”）、澳大利亚的全科医生［6］、俄罗斯的地段医师负责制以及以色列的社区保健中心与家庭医疗服务站。这些国家的CHS都是在固定区域内对固定居民健康负责，由社区医生或全科医生提供连续性、全方位的卫生服务，并提倡“首诊制”。社区医生向“固定居民提供连续服务”起始于第一级接触制度，然后再转至第二、第三级医疗系统，这种分级分工、就近就医的第一级接触制度，有力地将卫生系统按能级功能进行区分定位。只有通过社区(全科)医生在第一级接触点上发挥“守门人”（gatekeepers）作用，卫生系统的协调功能才能充分发挥［7］。�
WHO在1995年5月的世界卫生大会决议中,根据各国全科医生在基层卫生保健中的成功经验,要求按照人人享有卫生保健的原则重新定位医学教育和医疗服务，提出了“五星级医生”的概念。指出新世纪的理想社区医生应该担当服务提供者、沟通者、决策者、社区领袖和管理者这样的全面角色。这种改革意义深远，尽管十分艰难，然而其发展趋势已经基本确定。�
1.2国内社区卫生服务�
1997年1月，中共中央、国务院《关于卫生改革和发展的决定》（《决定》）的颁布，迎来了社区卫生服务的春天。《决定》指出：“改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步建立功能合理、方便群众的卫生服务网络”。这是我国政府第一次明确规定，要把发展社区卫生服务作为今后卫生改革的重要内容。�
迈入新世纪前后，卫生部等部委先后联合下发了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》、《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》等指导性文件，截至2001年底，全国共有30个省、直辖市、自治区开展了社区卫生服务工作，制定了贯彻落实文件精神的实施意见，成立了社区卫生服务领导或协调小组，各级卫生行政部门认真开展社区卫生服务的组织和实施工作，社区卫生服务由此获得了较快的发展。经过几年的探索和实践，社区卫生服务运行机制逐步实现了从医院模式向社区卫生服务中心的转变，内部管理机构从传统的医院框架，转变为社区卫生服务的“三部一室”（预防保健部、医疗康复部、后勤保障部及办公室），门诊科室设置从各种专科转为一级大科，开始以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，承担起集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的基层卫生服务。�
2006年初，中央做出重要部署，将发展社区卫生服务作为推进城市卫生综合改革和缓解群众“看病难”、“看病贵”的基础性环节提上重要议程。胡锦涛总书记强调，“发展社区卫生服务，对于解决群众看病难、看病贵问题，为群众提供廉价、便捷的医疗保健服务，提高全社会疾病预防控制水平，具有重要意义。”同年2月，国务院印发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，提出了发展社区卫生服务的指导思想、基本原则和工作目标，对推进社区卫生服务体系建设、完善发展社区卫生服务政策措施作了具体部署，标志着我国城市社区卫生服务进入了一个新的发展阶段。全国各地积极探索各种形式的社区卫生服务，如北京市构建了“政府领导，部门协调，街道搭台，卫生唱戏，社区参与”的社区卫生服务格局，探索“社区医疗保健合同”制度；保定市创立了“双项管理，相互融通”的模式；石家庄市实行“基层医院转轨制度”；廊坊市实行“社区卫生服务机构公开招标形式”；上海市探索标准化社区卫生服务中心建设，推行社区“六位一体”服务。虽然，各地开展社区卫生服务的形式不同，但基本上以社区卫生服务中心为主体，下设若干社区卫生服务站的形式开展服务。�
2006年6月，卫生部等部委联合下发了《关于城市社区卫生服务补助政策的意见》、《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》等9个配套文件，进一步完善了社区卫生服务的框架，开创了发展社区卫生服务的新局面。社区卫生服务中心按照“六位一体”的功能要求，完成了标准化改造建设，部分社区卫生服务中心还开展了示范建设，逐渐形成了以全科团队为核心的社区卫生服务模式改革，如上海市和浙江省的部分城市，建立了全科医生团队，实施社区居民健康责任制服务。�
2007年6月，国务院在成都市召开全国城市社区卫生工作会议。国务院副总理吴仪在会上强调，“要结合本地实际，重点抓好扩大社区卫生服务覆盖面、保障社区卫生服务经费投入、明确社区卫生服务项目和任务、加快推进医疗保险进社区、加强社区卫生服务人才队伍建设、严格社区卫生服务监督管理等六个方面的工作，把城市社区卫生工作提高到一个新的水平。”这对社区卫生服务的发展提出了更明确的要求和部署，将有力地促进社区卫生服务更好更快发展。��
2我国社区卫生服务发展存在的主要问题［8］�
社区卫生服务是我国医疗改革的重要的组成部分，它满足了人们对医疗方便、快捷的要求，并解决了部分一、二级医院的出路，是一个双赢的模式。然而，我国的社区卫生服务尚处于起步阶段，没有现成的经验可供借鉴，需要在实践中不断探索、寻求发展。因此，在运行过程中难免存在一些问题和障碍，突出表现在以下几个方面：�
2.1地方政府重视不够，经费投入不足�
一些地方政府对发展社区卫生服务的重要性、紧迫感认识不足，组织领导和推动力度不够，工作流于形式，还没有真正体现政府出钱买服务的理念。�
2.2部分群众的就医观念尚未转变�
对社区卫生服务的认识不够，只注重看病，而忽视健康，不习惯花钱买健康。加之我国现有社区卫生服务机构多为原基层医疗机构转型而来，医生还习惯于坐堂行医，短时间内难以实现服务的规范化，原来态度差、水平低的服务形象在群众心里仍留有阴影［9］, 导致群众不习惯或不信任社区卫生提供的服务。�
2.3人力资源的“瓶颈”�
医务人员业务水平参差不齐，思想观念、知识结构、服务技能等综合素质难以适应社区卫生服务的功能要求，缺乏高素质的全科医师队伍，部分全科医生经短期培训，难以彻底改变原有的医疗行为习惯和服务理念，导致社区卫生服务人力资源配置的不合理与居民日益增长的社区卫生服务需求形成强烈反差［10］。�
2.4运行机制相对滞后�
社区卫生服务缺乏有效的应对社会发展的反应性，难以及时针对疾病谱的改变调整管理和服务策略。部分职工缺乏竞争意识，量化考核的不确定因素较多，缺乏一定的激励机制。经费来源仍以医疗业务收入为主 ［11］,经济运行仍然需要药品、检查等收入作为补偿。�
2.5社区层面的“防治脱节”�
社区卫生服务机构与上级医疗机构和疾病预防控制机构间“互动”不够，计划生育服务机构和社区卫生服务中心分设，不但不能达到“六位一体”，实现综合服务，而且随着人口的流动、外移，存在着服务不足，资源浪费［12］， 社区卫生服务的第一关口作用没有得到充分发挥和体现。��
3社区卫生服务可持续发展的前景�
3.1社区卫生服务需要政府的强力支持［13］�
要强化承担疾病预防与控制职能，构筑以社区卫生服务为基础的疾病预防与控制体系。专业公共卫生机构主要发挥技术指导，统筹规划组织协调作用，而不是更多地直接面向公众提供公共卫生服务。基本的公共卫生措施应通过社区卫生服务网络载体得到有效的落实，同时，政府应承担起社区卫生服务发展的责任，加大投入：一方面要加强社区卫生服务机构基础设施建设，为开展公共卫生服务提供必要的设施、设备；另一方面，要充分体现政府公共财政的职能，保证社区卫生服务机构开展公共卫生服务所需的必要工作经费，为各项公共卫生服务在社区得到落实提供强有力的保障。�
3.2社区卫生服务的发展需要法律和政策保障［14］�
社区卫生服务要获得持续发展的潜力，最关键的是要立法，通过法律来保证政策的持续性和投入的经常性。加大执行的力度，在深化依法治国的进程中，国家应制定一部有关公共卫生和社区卫生服务建设与管理的法律，对政府各部门的权利、义务等明确定性，对社区卫生服务的定义、定性、定位、定职、定标等有法律的界定。同时，避免人为因素的干扰，用法律来保障社区居民的基本健康权利是最有效的，更有利于保证政府卫生经费投入的公平性和有效性［15］。�
3.3社区卫生服务应构筑全科医生人才高地�
社区卫生的基础是社区卫生资源，而最大的卫生资源是人力资源，人力资源在社区卫生中起决定性作用［16］。社区卫生服务要形成一个社区全科医生的固定培养渠道［17］，鼓励和引导社区医生向全科医师方向发展，通过制定专门培训计划，加强对社区现有医务人员的培训，采取有效措施提高待遇，积极营造全科医生不断成长的内部环境，力争使全科医生在一定的时间内具有相当的社会地位、技术地位和经济地位［18］。�
3.4社区卫生服务应探索全科医生团队新模式�
要真正实现社区卫生服务集“防、治、保、康、计、健”的目标，需要整个团队的力量［19］。2006年7月，浙江省卫生厅制定了《浙江省规范化城乡社区卫生服务中心创建标准》，要求本着“责任分区、团队协作、综合服务”的原则，在充分发挥社区责任医生主要作用的前提下，加强社区责任医生、责任护士的协作和沟通，积极探索全科团队服务方式，通过团队合作的方式完成各项具体工作任务。全科团队服务是由全科医生、社区护士、预防保健及其他人员组成全科团队。团队成员在优势上互补，信息上互通，负责一定数量社区居民的健康，提供 “六位一体”综合防治服务。由全科团队形成“全科团队平台”，负责整个社区居民的健康，发挥社区公共卫生、医保“守门人”作用，同时，提高CHS机构的自我造血和自我发展能力［20］。�
3.5社区卫生服务应成为慢性病的干预基地［21］�
社区慢性病人日益增多，国家卫生服务调查数据证实：城乡居民慢性病患病率为15.7%，其中城市居民为27.3%（大城市32.8%），农村为11.8%，心血管病人尤其突出。专家警示，如果仍然不重视慢性病，再不采取有效措施干预慢性病，将会给国家、社会、家庭造成沉重负担。在社区做好慢性病人的预防和护理，搞好慢性病人家庭式服务，规范慢性病人俱乐部，建立会员制，扩大合同式服务面，提高社区居民生活质量，是社区服务一项非常重要的内容［22］。�
3.6社区卫生服务应该作为解决人口老龄化和医疗救助的重要手段�
社区卫生服务须关注弱势人群，目前我国老年人口占世界老年人口1/5，占亚洲老年人口的1/2，单靠家庭很难承担老年人的养老保险，必须依靠社会力量来解决养老问题，这就需要发展社区卫生服务，承担老年人的养老保健和各种健康服务［23］。社区卫生服务还应该将工作重点放在失业人群、贫困人群等弱势人群身上。我们要强调公平，而不一定是公正，在经济不够发达的情况下，大多数弱势人群可能并不一定被医疗保险所覆盖，这种情况下，他们更需要的是医疗救助［24］。�
3.7社区卫生服务应积极开展全民健康教育［25］�
卫生服务中心要充分利用由社区、居民会和居民楼组组成的三级社会防范网络，开展全民健康教育，用科学文明健康的生活方式来改变人们不良生活习惯，宣传社区卫生服务的重要性，把疾病监测的哨点建在居民的身边。社区居委会干部和社区志愿者是社区卫生服务网络的最基层的力量，他们熟悉社区环境和各种社会关系，社区居民对他们有较高的信任度，要积极动员和充分发挥社区居委会干部和社区志愿者的桥梁作用，以此来推动社区卫生服务工作。�
3.8构建“守门人”模式的一体化系统［26］�
社区卫生服务应建立利益与风险的共同体，在上级专科医疗机构与社区卫生服务中心之间应建立分工合作、协调发展、利益与风险的共同体。这样才能真正做到资源共享，以预防为主，合理利用卫生资源，也才能真正建立和运行双向转诊制度。保险基金应交给利益共同体来统一使用和管理，由利益共同体来考虑如何节省医疗费用支出，使有限的保险资金充分得到合理使用。�
3.9建立由政府干预的社区医疗网络系统［27］�
随着全民健康信念的提高，必然带来对卫生需求的更高要求［28］。建议社区卫生服务中心设立中心网站，要求内容丰富、涉及面广，使病人不出家门就能得到医疗服务，而且社区与医院之间实现联网，真正实现家庭-社区-医院一条龙的服务体系。�
3.10社区卫生服务应发挥中医药优势�
以社区卫生服务网络为基础，充分利用现有中医药资源，发挥中医药的特色作用，满足社区居民对中医药需求，将中医药知识与适宜技术充分运用到社区卫生服务的全过程和各个环节，为社区居民提供优质、价廉、方便、可及的社区卫生基本服务。�
3.11打造“绿色社区卫生服务中心”�
“绿色社区卫生服务中心”亦即“安全可靠，无害化的社区卫生服务中心”［29］。概括了CHS内在质量和外在环境表现的和谐统一。通过坚持以人为本的理念，美化就医环境、更新设施设备、控制环境污染、渗透绿色理念、和谐医患关系、强化服务质量，促进医疗环境人文化、医疗服务现代化，为居民提供全方位、全过程、高品质的卫生服务，让医护人员工作安心、生活顺心，从而实现CHS环境“零污染”、医患关系“零距离”、基本医疗服务“零障碍”的目标。��
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(收稿日期：2007-07-28)�
