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[摘要] 目的：对脑室肿瘤的患者选择合理的手术入路对患者进行手术治疗，以期望达到更好的治疗效果。方法：本组病例共45例，都通过手术前讨论选择合理的手术入路治疗。结果：全切39例，大部切除6例。根据GOS预后评分良好者35例，轻残5例，重残4例，死亡1例。结论：脑室肿瘤随着MRI的普及 ，为手术提供非常直接的影像学方法，显微技术的提高和器械的改进，是手术治疗脑室肿瘤取得良好效果和死亡率明显下降的保证。
[关键词] 脑室肿瘤；手术；入路
[中图分类号] R739.41[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-183-02
脑室肿瘤一般分为原发性和继发性两种，一般在脑室系统即侧脑室、三脑室、四脑室。肿瘤根据不同的部位，所好发的肿瘤各有不同[1-2]，因此，手术前对患者进行CT、MRI详细的检查，明确肿瘤的位置、大小、性质和与周围脑组织重要结构的关系至为重要。虽然脑室肿瘤部位深，但大部分可经外科手术成功切除，但是也存在一定的并发症和死亡率。因此术前必须充分考虑患者已有的神经功能障碍和手术目的，同时根据肿瘤的部位、大小、生长方式、病理性质以及肿瘤的血供和脑室大小，选择最佳的手术入路。理想的手术入路应既能充分暴露肿瘤，又能最大限度地减少对脑组织及重要结构的损害。术前对肿瘤的血供以及肿瘤分块切除的可能性应有充分评
估。这有利于术中早期判断并处理肿瘤的血供。显微技术的提高和器械的改进是手术治疗脑室肿瘤取得良好效果和死亡率明显下降的保证[3-5]。手术中应避免对脑组织过度牵拉，减少对脑组织尤其是重要功能区的损伤。
1 资料与方法
1.1一般资料
男性28例，女性19例。年龄21～69岁。
1.2临床症状
临床变现为高颅内压，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿20例，内分泌功能障碍5例，表现为发育迟缓，尿崩症，闭经及性功能障碍、视觉障碍8例，单侧肢体功能障碍15例。癫痫发作2例，视野缺损7例。肿瘤 直径≥2 cm但＜4 cm者9例，4～5 cm者15例，直径>5 cm者21例，其中28例患者有不同程度脑积水。
1.3分类
以上45例脑室系统肿瘤，包括侧脑室肿瘤11例（其中室管膜瘤7例，脑膜瘤4例），三脑室肿瘤9例（松果体瘤6例，脉络膜乳头状瘤1例，胶质瘤1例，脑膜瘤1例），四脑室肿瘤25例（血管网状细胞瘤5例，室管膜瘤6例，脉络膜乳头状瘤2例，脑膜瘤5例，胶质瘤4例，髓母细胞瘤3例）。
1.4辅助检查
手术前CT检查45例，MRI 45例，脑血管造影10例，以上患者均经全科手术前讨论手术入路后手术治疗，在显微镜下操作。
2 结果
全切39例，大部切除6例。根据GOS预后评分良好者32例，轻残5例，重残4例，死亡4例。
3 讨论
脑室手术入路的选择和手术方法。
3.1 侧脑室肿瘤
一般而言，侧脑室肿瘤多偏良性，手术切除可获良好疗效。手术切除侧脑室肿瘤不可避免地会造成部分脑组织的损伤，但应避免损伤一些重要的结构，如中央区、语言中枢、穹隆（至少保留一侧）、大脑内静脉和Galen静脉等。手术入路选择原则既要尽量避开功能区，减少不必要的神经功能缺失，又要达到争取全切肿瘤、解除颅内高压的目的。因此理想的手术入路应对肿瘤及供血血管达最佳暴露，而且对功能区影响最小，本文认为入路选择应结合肿瘤位置、大小、供血血管走行、脑室大小、术前神经功能缺失情况综合考虑。一般取以下三种入路[6-7]：①顶枕三角区入路适合于侧脑室大多数肿瘤的切除，优势半球为避免语言功能障碍可选用顶枕或顶间沟入路，在顶叶距中央沟后方后4～5 cm，至顶枕沟的纵向皮层造瘘，操作在感觉区后方，角回、缘上回上方，适用于位于侧脑室三角区及体后部、向枕角扩展；②额中回上入路适合于累及前角和三脑室肿瘤，且易于显露脉络膜前动脉；③颞中下回入路适合三角区和颞角的肿瘤，在颞中回中后1/3作横型皮层造瘘，平行视放射可减少术后偏盲发生，而且便于处理肿瘤供血，且术后视野缺损最少。
3.2 三脑室内肿瘤
多采用经额、侧脑室、室间孔、三脑室入路或经胼胝体、侧脑室，室间孔入路一般在室间孔处即可看见肿瘤组织。有很多学者认为经纵裂胼胝体入路是较为理想的手术入路之一。由于三脑室是一个比较特殊的手术区域，其周围解剖结构和生理功能复杂，这就要求神经外科医生必须有熟练的显微解剖知识和坚实的理论基础[8]。如肿瘤较大，还可将室间孔前方切开，以便手术操作，三脑室后方的肿瘤取枕下入路或幕上小脑入路，可剪开小脑幕，不要损伤大脑内静脉。
3.3 四脑室肿瘤
均取枕下正中入路，后取经小脑蚓部入路或经小脑延髓裂入路，小脑蚓部入路有利于切除中孔区肿瘤，小脑延髓裂入路有利于切除靠近外侧孔区及脑干背外侧肿瘤，取离肿瘤最近的路径[9]：选取距离肿瘤最近，功能损伤最小，最利于暴露肿瘤的部位入手。第四脑室肿瘤绝大部分位于中线附近，因此，从变薄的小脑蚓部切开就显得十分重要。应在显微镜下清楚确认在蚓部无血管区中线切开，笔者体会有以下几个优点：①损伤最小,避免小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核的损伤,也避免了蚓部血管的损伤；②肿瘤暴露充分，由于肿瘤本身对蚓部、小脑半球有推挤张力，蚓部切开后，两侧的组织及血管便会从中线向两侧自然分开，有利于暴露肿瘤。有人报道蚓部切开可发生缄默症，不可切得过长、过深，值得注意。切除肿瘤时，应注意直径小于4 cm的血供较为丰富的肿瘤(尤其是良性肿瘤)，力争全切。首先应寻找供瘤血管,然后紧贴肿瘤表面电凝阻断小脑后下动脉和小脑前下动脉分支对肿瘤的供血，但对不影响肿瘤切除的，供应脑干的小分支，应加以保护，接着再找到肿瘤与小脑蚓部、小脑半球、第四脑室底和正中孔的分界面，逐步深入，力争全切。肿瘤直径大于4 cm时, 根据经验，可分块切除，先切开蚓部，采取隧道式吸除法[5]切除第四脑室内的瘤体，这样就为切除侵及脑干、CPA 区、斜坡的肿瘤提供了空间，然后从小脑半球下面将其抬起, 切除下面的瘤体，继而切除侵及脑干、CPA区、斜坡的肿瘤。恶性室膜瘤和星形细胞瘤常常侵犯脑干,过多切除瘤体可能损伤脑干。作者强调术中冰冻切片的重要性。对于良性肿瘤(包括侵及斜坡、CPA区)力争做到全切；对于恶性肿瘤，特别是侵犯脑干的肿瘤，应保护脑干功能，不强求肿瘤的全切除。术前做脑室外引流。
脑室肿瘤随着MRI的普及使手术前定位，定性与周围组织的关系较明确，为手术提供非常直接的影像学方法，显微技术的提高和器械的改进是选择合理的手术入路，进行手术治疗脑室肿瘤取得良好效果和死亡率明显下降的
保证。
[参考文献]
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(收稿日期：2009-04-07)
