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关键词：郑钦安；阴阳二纲；辨证施治 中图分类号：R222.13 文献标识码：A 文章编号：1007-2349(2011)01-0081-02
郑钦安是四川清末伤寒学家，“火神派”鼻祖，以善用大剂姜附剂屡起沉疴而著名。其辨证施治颇有特点，对任何疾病的辨证施治皆以阴阳为纲。辨证只分阳虚证与阴虚证两大证型，治疗用药只以扶阳抑阴与扶阴破阳为两大主法。笔者学习并运用此法收益颇多，甚感其实用性强。现将此法及本人的学习体会介绍如下。
1、阴阳二纲辨证施治法概要
郑氏认为每种疾病细分之，其证型往往有许多种，但总不越阴虚证与阳虚证两大证型。因此，他辨证并不象极大多数医生那样，把每种病细分成许多证型。然后根据证候，在每条证型号上细分，对号入座，而是把所有疾病只分阴虚证、阳虚证两大主证，辨证专注在阴虚证与阳虚证上细辨。郑氏对阳虚证，用药注重在扶阳抑阴上；对阴虚证，用药注重在扶阴破阳上。他用以上方法辨证施治，可达到“万无一失”，“百发百中”之佳效。以上即是阴阳二纲辨证施治法的概要。
2、阳虚证与阴虚证的含义探析
从阴阳学说角度看，疾病是由于各种致病因素作用于人体，导致机体的阴阳失调、出现阴阳盛衰变化所致。郑氏把病机分为阳虚阴盛与阴虚阳盛两种。医者对机体的这种阴阳盛衰变化的认识，体现在疾病的证上。反映阳虚阴盛这一病机的证即郑氏所说的阳虚证，反映阴虚阳盛这一病机的证，即阴虚证。这里的阴虚证与阳虚证的含义，与现代中医教材中的阴虚证与阳虚证的含义不尽一致，应予注意。阳虚证含阳虚证，也含阴盛证。由于阳虚可导致阴盛，阴盛也可导致阳虚，因此阳虚证与阴盛证均含有阳气不足与阴寒偏盛，只是阳虚不足有程度之别，阳虚与阴盛之主次关系有别，所以郑氏把阳虚证与阴盛证统称为阳虚证。阴虚证含阴虚证和阳盛证，由于阴虚者，阳气易相对亢盛，阳盛者易导致阴虚，故而阴虚证与阳盛证均含有阴虚与阳盛两种因素，只不过阴虚之程度有差异，阳盛之程度有不同，阴虚与阳盛之主次关系有不同而已。所以郑氏把阴虚证与阳盛证统称为阴虚证。由于阴虚则热，阳盛也热，放阴虚证总属热证，而阳虚则寒，阴盛亦寒，故阳虚证总属寒证。故有的学者把郑氏的这种辨证直称为寒热辨证。六经三阳证，邪人多从阳化，阳盛则阴必亏；三阴证，邪人多从阴化，阴盛则阳必衰。故郑氏把六经三阳证归于阴虚证；把六经三阴证归于阳虚证。
3、辨阳虚证与阴虚证
郑氏特别强调治病用药时务必先要分清阴虚证与阳虚证。如他在著作中说：“医学一途，不难于用药，而难于识证，亦不难于识证，而难于识阴阳……辨察不明，鲜有不误人者。”他说的“识阴阳”，也就是指认识病者机体出现的阴阳盛衰变化情况，而医者对机体的这种阴阳盛衰变化的认识，体现为对疾病辨证所得到的证，即阴虚证与阳虚证。所以说，“识阴阳”，也即是辨清阴虚证与阳虚证。由此可见，辨识阴虚证与阳虚证是整个辨证施治过程中的关键环节，也是难点所在，直接影响到治疗的成败。阴虚证与阳虚证绝对不可错认，只有把二证分别清楚，处方用药，方不致误。郑氏曾说：“以三阳之方治三阳病，虽失不远；以三阳之方治三阴病，则失之远矣。”从中，不难体会到明辨阳虚证与阴虚证的重要性。郑氏为使后学者掌握识辨阴虚证与阳虚证的要领，他总结了一套阴虚证与阳虚证的辨证标准或方法，他说，“阳虚病，其人必面色、唇口青白无神，目瞑倦卧，声低息短，少气懒言，身重畏寒，口吐清水，饮食无味，舌青滑或黑润青白色，淡黄润滑色，满口津液，不思饮水，即饮也喜热汤，二便自利，脉浮空，细微无力。自汗肢冷，爪甲青，腹痛囊缩，种种病情皆是阳虚真面目，用药即当扶阳抑阴。”“阴虚病，其人必面目唇口红色，精神不倦。张目不眠，声音响亮，口臭气粗，身轻恶热，二便不利，口渴饮冷，舌苔干黄或黑黄，全无津液，芒刺满口，烦躁、谵语；或潮热盗汗，干咳无痰，饮水不休，六脉长大有力，种种病形皆是阴虚真面目，用药即当益阴破阳。”郑氏的上述阴虚证与阳虚证的辨证方法，深受许多火神派医家的推崇。他在著作中还反复强调，认证用药务求阴阳实据，如他曾说：“用药一道，关系生死，原不可以执方，亦不可以执药，贵在认证之有实据耳。”所谓实据，笔者认为，即辨证的依据，如是阴虚证，一定要寻得上述阴虚证的证候表现。如是阳虚证也必须要寻得上述阳虚证的证候表现。以上即是他辨识阴虚证与阳虚证的非常重要的经验。
4、辨证施治须圆通
辨清疾病属于阴虚证还是阳虚证，其意义在于能把握辨治的大方向，大方向正确，诊治即可无大的偏差，但要取得圆满的疗效，还要注意圆通问题。在辨认属于阴虚证还是阳虚证的基础上，进一步辨析病位、缓急、轻重、虚实等到具体情况，并以此确定具体的治法、方药、剂量，以期取得满意疗效的思维过程，即是圆通。郑氏十分重视圆通问题，如他曾在书中说：“知其妙者，以四逆、白通、理中，建中诸方，治一切阳虚症候，决不有差；以黄连鸡子阿胶、导赤散、补血、独参诸方，治一切阴虚症候，定能不能误。虽然阴虚所备诸方，尤贵圆通，有当润以扶阴者，独参、黄连、当归补血之类是也；有当清凉以扶阴者，导赤、人参白虎之类是也；有当苦寒以扶阴者，大、小承气、三黄石膏之类是也，此皆救阴补阴之要诀也。补阳也然，有当轻清以扶阳者，大、小建中汤是也；有当温养以扶阳者，甘草干姜汤、理中汤之类是也；有当辛温辛热以扶阳者，四逆、白通之类是也，此治阳虚之要诀也。”同是阴虚证，由于其阴虚与阳盛的具体情况不同，病位不同，扶阴破阳的具体方法是不同的。如在阴虚证中，三阳证因病位不同，采用的具体的扶阴破阳法是不同的，太阳证用汗剂发汗，少阳证用和解法，阳明经证用白虎汤清热，阳明腑证用承气汤苦寒攻下。若是阴虚证，有邪火实据者，可用滋阴降火法，如知柏地黄丸，黄连阿胶鸡子汤；阴虚若无邪火实据，则用甘温微凉，宜从阳化阴、养阴，方如当归补血汤。以上诸法虽有不同，但总属于扶阴破阳法。同是阳虚证，由于阳虚与阴盛的程度不同，病位不同，病情缓急不同，扶阳抑阴的具体方药是有差异的。如阳虚在上焦，则宜用桂枝、黄芪以扶阳；在中焦宜用干姜、砂仁以扶阳；若在下焦，则宜用附子、天雄、硫磺以扶阳。若阳虚病情轻缓，则宜甘温扶阳，用药宜轻；若阳衰阴盛，病情急重，则宜大剂辛温辛热以回阳救逆，方如四逆汤、白通汤。以上所谈的属于治法方药的圆通问题。为达到上述圆通效果，辨证就不能仅满足于属于阴虚证还是阳虚证的层面上，同时还要细辨其病位，病之轻重缓急，病之虚实，这属于辨证上的圆通。病位或按表里、或按脏腑经络、或按六经来区分。这里用以辨识病位的方法，实质就是表里辨证、脏腑经络辨证及六经等辨证方法。阴虚证与阳虚证，若结合具体的病位，那就会有许许多多具体的证。不论外感因素还是内伤因素致病，病机不外乎阳盛阴衰与阳衰阴盛，故而所有的证型均可归类于阴虚证或阳虚证。因此， 阴虚证与阳虚证实际上并不是指具体的证型，而是以阴阳盛衰变化为纲来归类的两大类证型。中医辨证的目的，也就在于辨认人的阴阳盛衰的变化情况，治疗的目的也就在于协调阴阳的盛衰，以达到阴平阳秘的状态。所有的治法按其治疗作用分，也不外乎扶阴破阳与扶阳抑阴两大类。扶阴破阳具体治法可有、汗、和、下、清、补等多种方法，不可认为只是清热养阴。扶阳抑阴，阴指阴盛之邪，不仅指寒，也含阳虚失运所导致的水饮、痰湿、瘀血。因此，扶阳抑阴法必定包含了祛寒、化饮、化痰、除湿、活血、化瘀诸法，不过他更注重扶阳。因为阳气一旺，阴邪即可自消，扶阳才是治本之法。所以，扶阳抑阴法与扶阴破阳法，虽言为两法，实含众法。可见，在辨证上注重于阴阳盛衰的探究，在治法方药上注重于阴阳盛衰的协调，这是阴阳二纲辨证施治法的主要特征，郑钦安在具体运用中，又吸纳了各种辨证方法和治疗方法。
5、临床体会
笔者在以前常按教材中的辨证分型辨证施治，常感实际病例与分型证候有出入，能对号的不多。因此，辨证常有困惑感，疗效不甚满意。每遇不常见疾病，因不熟悉其证治分型，常有难以下手之感。自学习郑氏阴阳二纲辨证论治思路后，辨证重在分清阴虚证与阳虚证，再参六经辨证或脏腑辨证识其病位，根据辨证的具体情况，选择适合的扶阳或抑阴方药即可。按照此法，大多数患者效果显著。即使少见病、疑难病也同样有清晰的辨证思路。效果也较满意。同时发现，临床中阳虚证多而实热证少见。火神派重视扶阳、广用重用姜附剂确是病证所需，不过，他们对阳虚证及寒证的识别能力和姜附剂的运用经验确实比别人技高一筹，值得学习。现举笔者的1病例以加深理解。患者，女，66岁，农民，2009年7月10日就诊。主诉：下阴瘙痒难忍1月。患者2年前曾出现下阴瘙痒，经妇科用洁尔阴洗剂、黄柏胶囊治愈。1月前又出现下阴瘙痒，用上药无效，在皮肤科予激素软膏等治疗，终不见效。刻下：下阴瘙痒难忍，神疲乏力，纳食不香，口不干不苦，平素不敢吃冷食，否则出现腹部疼痛不适。舌质淡胖，苔白滑，脉沉乏力。诊断：阴痒。辨证：阳虚证，病位在脾肾，阳虚寒湿。治法：温阳化湿。方选附子理中汤加减。处方：附子20g，干姜15g，生白术20g，炙甘草10g，砂仁(后下)10g，吴茱萸5g，茯苓20g，泽泻20g，地肤子10g，8剂，每天1剂；蛇床子50g，水煎坐浴，1次/日。2个月后电话随访，患者病已治愈。按：笔者据症状断为阳虚证，按扶阳治疗，故有效。后用此方治疗2例糖尿病皮肤瘙痒症，也显效。翻阅《中医妇科学》，阴痒一病，分2种证型，即肝经湿热证与肝肾阴虚证。若此病仅拘泥于教材分型，治疗可谓相失远矣!
