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摘要 目的：提高对老年粪石性肠梗阻的认识及诊断要点。方法：对1例老年粪石性肠梗阻误诊过程进行回顾。结果：经过给予多次低压肥皂水灌肠，腹部行顺时针按摩，病人排便，症状明显好转。结论：老年粪石性肠梗阻病情多变、合并症多，年轻医生过度依赖器械检查易出现误诊、漏诊。
关键词：老年；粪石；肠梗阻
中图分类号：R574.2 文献标识码：B 文献编号：1671-4954(2010)08-563-02
肠梗阻是外科常见的急腹症，随着我国人口老龄化的加剧，老年肠梗阻的比例逐年上升，而粪石性肠梗阻在老年肠梗阻中占有相当比例，且因老年患者病理生理的特殊性，具有病因复杂、病情多变、合并症多等诸多特点，病情难以估计，易导致误诊误治。
1 临床资料
患者，女，68岁，因“左侧腹痛1天”来院急诊。患者1天前无明显诱因出现腹痛，以左侧腹显著，为持续性胀痛，无恶心呕吐，排尿1次／小时，无尿痛、血尿，肛门有排气，1天前排大便1次。体检：肥胖，神志清，痛苦面容，腹部膨隆，无胃肠型及蠕动波，未扪及肿块，下腹部压痛，左下腹显著，无反跳痛，左肾区叩击痛(±)，右肾区无叩痛，肠鸣音5-6次／分。
给予行泌尿系、妇科B超检查，提示：左肾集合系统分离1.5cm，未见结石回声，输尿管因肠腔积气显示不清；子宫、双附件未见异常；腹部x线片提示：轻度肠胀气，未见液平及膈下游离气体。初步诊断：腹痛，原因?左输尿管结石?给予解痉、止痛等对症治疗，腹痛症状有所减轻，但腹胀逐渐加重。
追问病史，患者诉1天前所排大便为干硬粪块。行直肠指检，触及干硬粪块，给予多次低压肥皂水灌肠，腹部行顺时针按摩，病人排便，症状明显好转。复查泌尿系B超，未见肾积水及结石回声。进一步行结肠镜检查，未见肠道肿瘤。急诊留观1天，无异常，出院。
2 讨论
老年粪石性肠梗阻是由于肠内粪石等引起的一种机械性肠梗阻，早期诊断困难。近几年随着饮食结构的变化，发病率有上升趋势。另外，随着社会老龄化，老年性粪石性结肠梗阻日益增多。本病好发于年老体弱、长期卧床的习惯性便秘病人，多有长期腹胀、便秘或大便排出不净史，多见于以下两种情况：一、排便功能障碍，大便排泄不净，日久大便干燥结成粪石；二、因肿瘤、肠粘连等引起的长期慢性肠梗阻，于梗阻近端形成粪石。发病机制包括：(1)病人有直肠前突、耻骨直肠肌综合征、盆底痉挛综合征等致便秘以及肠道狭窄大便不能正常通过的疾病与因素；(2)痔手术后排便感觉减退或消失、肛周疾病有意识的抑制正常排便感；(3)食用柿类、山楂等含鞣酸易致粪石及其他难以消化的食物阻塞肠腔；(4)腹泻使用过量硬化大便药物，钡剂检查后未排除，干燥后形成硬块等。体格检查时可于腹部扪及肠型硬块，听诊肠鸣音活跃，腹部平片见肠腔积气，直肠指诊触及凝结粪块等特征，临床诊断并不难。延误诊断的原因可归纳为以下几个方面：(1)老年患者反应迟钝、对疼痛不敏感、就诊较晚。(2)临床表现不典型，腹胀明显、触诊不清，满腹压痛、反跳痛，有时未闻及气过水音等肠梗阻体征。易误诊为肠扭转、套叠及上消化道穿孔等其他急腹症。(3)辅助检查误导，部分老年性患者不能立位，采用半卧位腹部平片，致使腹平片未发现明显异常，误导医生。(4)部分医务人员满足于肠炎、痔疮、肿瘤、电解质紊乱的诊断，而未予进一步检查也成为原因之一。老年性粪石性结肠梗阻极易导致全身功能紊乱，甚至因粪块压迫肠壁致肠穿孔，有人统计，一旦发生穿孔，其总病死率高达47％。故其早期诊断尤为重要。
结合该病人诊治过程，不难发现其中的疏漏之处，如病史问诊不够详细，未问出大便性状；查体不全面，未行直肠指检；被B超所示肾积水误导，满足于输尿管结石诊断，未排除其他疾患等。询问病史及体格检查是临床医生的基本技能，通过细致的询问病史及全面的体格检查，对大多数疾病都能做出初步诊断。而随着医疗检查设备的日益先进，这两项基本技能却越来越被医疗人员所不重视，过度检查的例子比比皆是。
故认为，年轻医生在急诊工作中，要对询问病史及体格检查有足够的重视，同时不能过度依赖器械检查，避免因最基本的询问病史及体格检查不到位而出现误诊、漏诊的情况，增加病人的痛苦及经济负担，也极易使医患关系紧张，导致医疗纠纷的发生。
