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【摘要】目的探讨一种新的治疗肱骨近端骨折的手术内固定方法。方法用特制尾端带孔的斯氏针张力带钢丝内固定来治疗13例肱骨近端复杂骨折，通过术后肩关节功能恢复情况，评价该方法的疗效。结果本组10例患者均获得随访，随访时间6-20个月，平均10个月，采用Neer标准作为评定肩关节功能的结果。其中优7例，良2例，可1例，差0例。结论特制尾端带孔的斯氏针张力带治疗肱骨近端粉碎性骨折，可使骨折得到复位及稳定的固定，可保留骨膜、软组织对骨碎块附着固定的作用，对血运影响小，手术操作简单，固定简单可靠，费用少，是一种值得推荐使用的方法。�
【关键词】肱骨近端骨折；内固定器；张力带钢丝
肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈在内的及其以上部位的骨折，国内文献报道其发生率约占全身骨折的2.5%。随着社会的老年化，复杂肱骨近端骨折更为增多，伴随有骨质疏松症，肱骨近端“3部分”或“4部分”骨折手术整复和内固定均困难，尚无理想内固定方法，疗效常较差，约有半数病例疗效满意［1］。本研究的内固定方法可以解决肱骨近端“3部分”或“4部分”骨折手术整复和内固定的困难，提高疗效，减少并发症，避免了部分因为整复和内固定困难而行的肩关节置换，并将我医院近2年来收治而采用该方法治疗的13例治疗结果报告如下。�
1资料与方法�
1.1一般资料本组13例，获得随访10例，男5例，女8例；年龄28-72岁，平均59岁。骨折均涉及肱骨外科颈，根据Neer分型，2部分骨折1例，3部分6例，4部分骨折6例。手术时间1-5d，平均2.2d。其中4部分骨折有2例肱骨头后脱位，3部分骨折1例肱骨头前脱位并臂丛神经损伤，合并其他部位骨折3例。�
1.2器材与方法本组病例皆用臂丛麻醉，采用三角肌、胸大肌间隙入路，通常将头静脉牵向内侧，分开肌间隙，显露骨折。注意大、小结节与肱二头肌之间的位置关系，明确盂肱关节是否脱位。尽可能不破坏骨膜及软组织与骨碎片的附着，进行骨折复位。特制尾端带孔的斯氏针是本研究方法的特殊器材，用2枚带孔的斯氏针由肱骨大、小结节近端钻入肱骨髓腔内，用钢丝穿过2枚斯氏针末端的孔以及在骨折远端、肱二头肌沟深部的内外侧作由内向外横向骨孔，钢丝穿过骨孔形成“8”字张力带钢丝内固定。必要时，可采用螺丝钉联合固定肱骨头。�
1.3术后处理术后屈肘90°，三角巾悬吊固定，鼓励患者早期活动患侧的肘、腕、指等关节，约1周后练习肩关节前屈、后伸活动。自主活动锻炼应逐渐加大活动量，如开始耸肩过渡到前后侧向的钟摆运动，屈身用患肢画圈活动等。�
2结果�
本组获随访10例患者，手术前后常规正侧位、腋位X线摄片,随访时间6-20个月，平均10个月，未发现有肱骨头缺血坏死。采用Neer标准作为评定肩关节功能结果。总分100分，疼痛占35分，功能使用情况占30分，活动范围占25分，解剖复位占10分。90-100分为优，80-90分为良，70-79分为可，70分以下为失败［2］。本组平分优为7例，良2例，可1例，无失败病例。优良率为90%。�
3讨论�
3.1治疗肱骨近端粉碎性骨折的难点�
3.1.1肱骨近端粉碎性骨折主要指“3部分”和“4部分”骨折，其手术整复和内固定均困难，尚无理想内固定方法，疗效常较差，约有半数病例疗效不满意，一直是创伤骨科的难点。�
3.1.2“3部分”或“4部分”骨折目前常用接骨板和螺钉内固定。1994年Esser用改良三叶形接骨板固定［3］。接骨板和螺钉内固定需要剥离较多的软组织，破坏了限制骨折移位的肩袖、关节囊和骨膜的附着，增加了小骨块固定的困难，影响血运。接骨板上端不能放置太高，否则将撞击肩峰，常见不能获得解剖复位。早期并发症较多发生感染和螺钉固定��
松动，螺钉等固定力量不够，将延长外固定时间，影响功能恢复。接骨板固定与其他内固定方法比较，未见明显优点［1］。�
3.1.3近几年来，有的学者提出“3部分”骨折原则上应行手术治疗，内固定不宜采用钢板、螺钉固定，它将剥离更多的软组织，增加损伤肱骨头的血循环。有报道经钢板固定治疗者，头坏死率高达34%［2］。“4部分”骨折常发生在老年人、骨质疏松者，螺钉固定还容易松脱，有的学者提出宜直接行人工肱骨头置换。而肱骨头置换术后也有诸多不可逆的�发症。�
3.2特制尾端带孔的斯氏针张力带钢丝内固定治疗肱骨近端骨折应用理论依据。�
3.2.1运用张力带原理，对骨折的固定，将促成张力或剪力转化为骨折处压缩力。肱骨上端受偏心位负荷，宜在肱骨上端前外侧凸面作张力带钢丝内固定，可使各肌肉力量对骨折引起的张力转变为压缩力。�
3.2.2改良张力带手术治疗，可认为微侵袭手术，可保留骨膜、软组织对骨碎块附着固定的作用，对血运影响小，且对周围组织及肩袖损伤少，最大限度减少术后关节粘连。手术操作简单，固定简单可靠。�
3.2.3针尾端带孔可防止其退出影响肩部活动，钢丝从斯氏针滑脱而失张力带固定作用等并发症，使其能够放心地应用于肩部。�
3.2.4国内锁定接骨板的应用与传统钢板比较，显然有它的优势［4，5］。张力带钢丝与之比较，费用大大减少，更符合我国国情，手术所需的暴露要求较低，对软组织损伤更小。�
3.2.5国内已有类似本方法的张力带钢丝治疗肱骨近端骨折的报道，优良率分别为81.6%(49例)［6］、88.1%(41例)［7］。但没有尾针带孔的固定，会出现传统张力带固定经常出现的斯氏针向外退出而影响关节活动、钢丝从斯氏针滑脱而失张力带固定等并发症。而将尾钉弯成P形［7］，则针尾露出太多，容易形成附加滑膜炎、尾针触痛等影响肩关节活动。
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