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【摘要】髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。治疗尚无特效方法，无论是手术还是非手术均有多种手段，临床上大多依据具体情况采取不同措施进行综合治疗。
【关键词】髌骨软化症；病因；治疗
髌骨软化症是膝关节常见病，好发于青壮年，在运动员和体育爱好者中尤其多见，女性发病率较男性高。其主要病理变化是软骨的退行性改变，包括软骨肿胀、碎裂、脱落，最后股骨髁的对应部位也发生同样病变，发展为髌股关节骨性关节炎。由于其病因尚不十分清楚，临床治疗效果不佳。近年来，国内外学者对其研究颇多，现综述如下。
1病因
1.1生物力学因素
1.1.1创伤学说在髌骨软化症致病因素中，创伤学说渐趋公认，包括直接创伤、间接创伤及各种反复作用超过关节软骨生理范围的物理应力，导致关节软骨的"薄壳结构"和"拱形结构"破坏，软骨细胞失去它们的保护而坏死，软骨基质合成减少，导致关节软骨进行性破坏。孔祥清[1]等调查了996名体育系大学生髌骨软化症患病率与运动创伤的关系，认为创伤是髌骨软化症的重要病因。
1.1.2髌骨不稳定学说髌骨不稳定主要是指高位髌、低位髌、髌骨倾斜、髌骨半脱位或脱位。髌骨不稳可造成髌骨关节面上压力增大、分布异常，引起软骨损伤。盛蕾[2]等在研究运动员髌骨软化症的CR片后认为髌骨软化症患者髌骨软骨在慢性损伤的基础上，继发关节囊及关节周围肌肉改变，使关节面上生物力学平衡失调，出现不同程度的髌股关节对位、对线及运动轨迹异常，使髌股关节负荷加大，加重软骨损伤。
1.1.3髌股压力学说近年来随着髌股关节生物力学研究的进展，对髌股压力与髌骨软化症的关系出现了不同认识。长期来大多数学者都强调接触高压对髌骨软骨软化症的影响。但用压力过高学说难以解释临床上髌骨内侧偏面为髌骨软骨软化症高发区的现象。因此，有学者通过兔髌骨外侧支持带紧缩造成髌骨内侧应力降低，致使深层软骨细胞和周围基质变性。近年来髌股关节压力分布不均也受到重视，甚至有学者认为应力失衡是软骨退变的原因，纠正应力失衡状态，恢复关节面的均匀接触是治疗各种病理力学因素导致软骨退变的根本方法。
1.2生物化学因素
1.2.1自身免疫学说关节软骨表面能阻止抗胶原抗体进入软骨深层组织而对其有保护作用。在关节软骨损伤病人的关节液中发现有抗Ⅱ型胶原的抗体，免疫荧光方法检查髌骨软化症患者的病变标本，发现软骨组织损坏区域及残存的软骨细胞上有免疫球蛋白IgG、IgA、IgM和补体C3附着。由此推断在软骨损伤过程中有自体免疫反应参与。
1.2.2软骨营养障碍各种致伤因素（特别是机械刺激）使关节液的分泌及其成分（如酶的活性、各种营养物质的含量、关节液的渗透压等）发生异常变化，影响髌软骨正常的营养和生理生化过程，促使软骨变性而发病[3]。由于关节骺软骨复合体中骺软骨的生存力高度依赖于软骨血管的血流供应，故血供不足也是髌骨软化症的病因之一[4]。
1.2.3软骨溶解学说关节滑膜受伤后渗透压改变，血浆中的酶进入滑液增多、活性增强，进而溶解软骨。我国学者亓建洪发现：①髌骨软骨软化过程中，软骨细胞合成大量的胶原酶并释放到软骨基质中造成严重破坏；②胶原酶含量与应力降低的髌骨内侧面软骨变性的严重程度呈正相关。因此，胶原酶在接触应力降低的髌骨内侧面软骨软化过程中起重要作用。
目前，多数学者倾向于认为髌骨软化症是多种因素综合作用的结果，各种因素致髌股关节压力改变是外因，自身免疫反应、软骨营养障碍是髌骨软化症发生的内因。
2治疗
2.1非手术治疗包括使用抗炎镇痛药物、理疗、针灸、封闭或关节腔注射、按摩、功能锻炼及中药治疗。传统抗炎镇痛药物如阿斯匹林、布洛芬及双氯芬酸钠等肠胃刺激大，长期服用副反应显著。封闭治疗因局部注射激素会抑制糖蛋白及胶原的合成，对软骨修复不利，故不宜推广。理疗可选用高中低频电疗、磁疗、物理分子波等。玻璃酸钠关节腔注射[4-5]可起润滑并修复关节软骨的作用。功能锻炼治疗可选用股四头肌收缩练习、蹲马步练习、夹球练习[6-7]以及选择性股内侧肌训练等[8]。中药治疗可选阳和汤、右归丸等为基础方随证加减，手法上有松筋法、抓髌震髌法、提髌捻揉法等。硫酸氨基葡萄糖不仅抑制对软骨产生破坏作用的酶，而且是关节软骨生物合成透明质酸、聚氨基葡萄糖和蛋白多糖的生理必需物质，不但能减轻骨关节炎的临床症状，同时能延缓疾病的进展[9]。
2.2手术治疗
2.2.1传统术式根据具体病情的不同有外侧支持带松解、髌韧带止点内移、髌韧带重叠缝合、髌骨关节面清理术、胫骨结节前移髌股关节减压术、髌骨切除术、人工髌骨、髌骨关节面置换术等多种手术方式。
2.2.2关节镜治疗关节镜治疗髌骨软化症具有损伤小、效果好、恢复快，并发症少的优点。近年来，随着腔镜技术的发展，其手术方式和适应症范围逐渐扩大[10-11]，在治疗髌骨软化症方面具有广阔的前景。
2.2.3其他治疗近年来，组织工程、细胞因子、基因治疗等方面的研究为髌骨软化症的治疗提供了新的思路和方法。Chang SC等[12]用藻酸珠作为载体在羊体内注射经软骨诱导的MSCs复合物进行成软骨实验获得良好结果。Ge W等[13]利用人MSCs诱导分化后与纤维蛋白黏合剂复合注入裸鼠背部，单独纤维蛋白黏合剂和MSCs作为对照组，6～12周处死后组织学和免疫组化观察实验组有软骨组织形成。Hoemann CD等[14]将壳聚糖凝胶软骨细胞复合注射入兔软骨缺损处，术后观察有明显修复作用。富血小板血浆能阻止细胞流失的同时在骨缺损区释放一些生长因子和蛋白质促进骨愈合[15-16]。细胞因子、基因治疗目前虽还处于试验阶段，但初步研究显示，它们对软骨病变的治疗具有有效性和可靠性。随着研究的进一步深入，它们必将成为重要的治疗手段。
总之，髌骨软化症治疗方法虽多，但无特效手段，临床上大都依据具体情况选用不同的方法进行综合治疗。
参考文献
1孔祥清,赵彦峰,雷学锋，等.996名体育系大学生髌骨软骨软化症患病率及其与运动创伤的相关性研究.济宁医学院学报,2004,27（1）：39-41．
2盛蕾,庞力,郭正义．30例运动员髌骨软化症的CR片分析.社区医学杂志,2003,1（1）：27-29.
3薛立功.430种疾病中医表解.中医古籍出版社,2005:174.
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6张建,毛怡芬,邵强.硫酸氨基葡萄糖治疗髌骨软化症的临床观察.中国医药,2006,1（4）：234-235.
7邱玲,高乐女,陈大为，等．温针配合康复训练治疗34例髌骨软化症：随机对照疗效观察．中国临床康复,2006,10（47）：170-171．
8王家林,柴春红,任树军.手法配合股四头肌功能锻炼治疗髌骨软化症60例临床观察.黑龙江中医药,2007,1：38-40．
9管旭日,郭开今,周冰，等.选择性股内侧肌训练干预髌骨运动轨迹治疗髌骨软化症的初步观察.徐州医学院学报,2006,26（6）：534-536．
10梁杰,杜远立,金涛，等.关节镜下髌外侧带松解及内侧支持带紧缩治疗髌骨软化症.临床骨科杂志,2005,8（5）：394-395.
11管旭日,秦宏敏,郭开今.关节镜下综合方法治疗髌骨软化症疗效分析．徐州医学院学报,2006,26（3）：231-232．
12Chang SC, TobiasG, Roy AK, et al. Tissue engineering of autologous cartilage for craniofacial recon-struction by injectionmolding. PlastReconstrSurg, 2003, 112(3): 793-799.
13Ge W, Jiang W, Li C, et al. Conduction of injectable cartilage using fibrin sealant and human bone marrowmesenchymal stem cells in vivo. ZhongguoXiufu ChongjianWaike Zazhi, 2006, 20(2): 139-143.
14Hoemann CD, Sun J, LegateA, et al. Tissue engineering of cartilage using an injectable and adhesive chitosan-based cell-delivery vehicle . Osteoarthritis Cartilage, 2005, 13(4): 318-329.
15Anitua E, Sanchez M, Nurden, et al. New insights into and applications for platelet-rich fibrin therapies . Trends Biotechnol, 2006, 24(5):227-234.
16Yamada Y, Ueda M, Naiki T,et al. Tissue-engineered injectable bone regeneration for osseointegrat ed dental implants . Clin Oral Implants Res,2004,15(5):589-597.
