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1 案例报告 患者,男性,39岁,因劳累后呼吸困难2 d入院。患者两天前因活动后出现胸闷气促,无胸痛、心悸,无黑朦,无咳嗽、咳痰。门诊肾功能、尿常规、甲状腺功能检查均正常,为求进一步诊治,门诊以“呼吸困难原因待查”收入院。患者起病以来,神志清,精神软,食欲不振,睡眠一般,大小便正常。既往体质一般,否认高血压、冠心病、糖尿病等病史,有“乙肝”病史5年余,近一月来服用“阿德福韦酯,10 mg/d”,无外伤及手术史,免疫接种史不详,未发现药物过敏史。入院查体:T 36℃,P 72次/min,R 22次/min,BP 130/70 mm Hg,神志清楚,精神软,甲状腺不肿,颈静脉无怒张,心界不大,心率72次/min,律齐,心音中等,未闻及明显杂音,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿�音,腹平软,肝脾肋下未及,无压痛、反跳痛,下肢轻度浮肿,双肾区无叩痛,神经系统无阳性体征。辅助检查:血、尿常规、肾功能、甲状腺功能、双下肢静脉B超均正常。初步诊断:呼吸困难原因待查:①心源性? ②肺源性?③特发性?诊疗计划:①予II级护理,测血压每天一次;②查胸片、心电图、血液生化等指导诊疗;③银杏达莫针活血、氢氯噻嗪及螺内酯利尿改善心脏负荷;密切观察病情变化,随时调整治疗方案。
患者入院后查粪常规、血常规、凝血谱、肿瘤全套、免疫功能+抗“O”全套、肌钙蛋白定性、血肾脏疾病全套测定、抗核抗体谱基本无异常,生化全套显示:ALT 73.6 U/L,TBIL 32.9 μmol/L,LDH 583.8 U/L,DBIL 12.7μmol/L,URIC 526 μmol/L。尿常规提示KET尿(+1)。大便找虫卵无殊。血气分析提示代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒。心肌酶谱提示:CK 854.2 U/L,CK MB 58.9 U/L。尿特定蛋白测定提示:IgG 11.3 mg/L,Alb 38.4 mg/L,a1 MG 31.3 mg/L;心脏超声提示三尖瓣轻度返流;胸片未发现异常。
诊疗经过:经利尿、活血化瘀及其他对症处理后,双下肢水肿消失,但呼吸困难仍逐渐加重,请上级医院会诊,建议患者停服阿德福韦酯,查血清乳酸浓度,其检查结果为7.2 mmol/L,静脉给予碳酸氢钠后效果不显,该患者最后治疗无效死亡。
2 讨论
阿德福韦酯是一种单磷酸腺苷的无环核苷酸类似物,临床上被广泛应用于慢性乙型肝炎的治疗。其作用机制是通过两种方式来抑制HBV DNA多聚酶;一是与自然底物脱氧腺苷三磷酸竞争,二是整合到病毒DNA后引起DNA链延长终止,第二种机制与其他核苷类似物抗病毒药物作用相似。文献报道核苷类似物抗病毒药可损害线粒体DNA复制导致线粒体毒性[1],线粒体是有氧代谢的场所,其功能受损必然会导致乳酸产生增多与氧化减少,具有乳酸累积增多的可能性。其他核苷类似物抗病毒药有乳酸酸中毒的病例报道[2],此药是否有类似不良反应尚无报道,该患者正在服用阿德福韦酯,且未发现其他致乳酸酸中毒的病因,因而可推测该患者乳酸酸中毒与服用阿德福韦酯相关。乳酸酸中毒死亡率高达50%以上[3],临床医生应认识使用该药物潜在的危险性。
参考文献
[1] Fontana RJ.Side effects of long term oral antiviral therapy for hepatitis B.Hepatology,2009,49(S5):185 195.
[2] Sánchez Hellín V,Gutiérrez Rodero F.Toxicogenetics of antiretroviral treatment:Neurotoxicity,hepatotoxicity,lactic acidosis,kidney damage,and other adverse effects of antiretroviral drugs.Enferm Infecc Microbiol Clin,2008,6:24 33.
[3] 陈灏珠.实用内科学.人民卫生出版社,2001:978.
