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关键词 喹诺酮 合理用药�� 1 概述� 喹诺酮类(4-quinolones)，又称吡酮酸类或吡啶酮酸类，是一类合成抗菌药［1］，其化学结构与抗生素不同。其抗菌谱广，不仅对各种革兰氏阴性杆菌包括绿脓杆菌、不动杆菌均具有良好抗菌活性，而且对革兰阳性菌、耐药菌以及衣原体、支原体、结核杆菌、麻风杆菌等病原体均具有强大作用。其口服生物利用度高，可透入脑脊液，组织分布好，适用于前列腺、骨关节、中枢神经系统感染，对多种病原体所致细胞内感染具有良效，而且其血浆半衰期长，使用方便，患者耐受性好及价格相对低廉等。故而近年来喹诺酮类药物的使用率有上升趋势，随之而来的是耐药性的上升和对喹诺酮类的不合理使用(甚至有用于18岁以下青少年及孕妇、婴幼儿的)。耐药性的增长与近年来国内大量无指征滥用该类药物密切有关［2］。本类药物不受质粒介导耐药性的影响(质粒介导可引起许多细菌对多种抗生素产生耐药性，从而使耐药性广泛传布)，因此本类药物与其他类抗菌药物无明显交叉耐药性，但在本类药物间却存在密切的交叉耐药性。有文献发现门诊处方中存在着大量的非合理使用喹诺酮类药物的现象［3］。因此有必要就喹诺酮类药物的合理使用作一综述，以期对临床医生的合理用药有一点帮助。�
2 作用机制�
喹诺酮类和其他抗菌药的作用点不同，它们以细菌的脱氧核糖核酸(DNA)为靶。细菌的双股DNA扭曲成为袢状或螺旋状(称为超螺旋)，使DNA形成超螺旋的酶称为DNA回旋酶(旋转酶)，喹诺酮类妨碍此种酶，进一步造成染色体的不可逆损害，而使细菌细胞不再分裂，属杀菌剂。它们对细菌显示选择性毒性。该类药物不受质粒传导耐药性的影响。因此，本类药物与许多抗菌药物间无交叉耐药性。喹诺酮类是主要作用于革兰阴性菌的抗菌药物，对革兰阳性菌的作用较弱。�
3 分类�
喹诺酮类按发明先后及其抗菌性能的不同，分为四代。�
第一代喹诺酮类，只对大肠杆菌、痢疾杆菌、克雷伯杆菌、少部分变形杆菌有抗菌作用。代表药物有萘啶酸(Nalidixic acid)和吡咯酸(Piromidic acid)等，因疗效不佳现已少用。�
第二代喹诺酮类，在抗菌谱方面有所扩大，对肠杆菌属、枸橼酸杆菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌也有一定抗菌作用。代表药物是吡哌酸，此外尚有西诺沙星(Cinoxacin)和甲氧喹酸(Miloxacin)，在国外有生产。�
第三代喹诺酮类的抗菌谱进一步扩大，对葡萄球菌等革兰阳性菌也有抗菌作用，对一些革兰阴性菌的抗菌作用则进一步加强。�
第四代喹诺酮类与前三代药物相比在结构上修饰，结构中引入8-甲氧基，有助于加强抗厌氧菌活性，而C-7位上的氮双氧环结构则加强抗革兰阳性菌活性并保持原有的抗革兰阴性菌的活性，不良反应更小，但价格较贵。对革兰阳性菌抗菌活性增强，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌的作用增强，对典型的原体如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌以及结核分枝杆菌的作用增强，多数产品半衰期延长。代表药物是加替沙星与莫昔沙星。�
4 适应症�
目前氟喹诺酮类药物的治疗适应症主要为：①泌尿生殖系统感染，包括单纯性、复杂性尿路感染，细菌性前列腺炎，淋菌性和非淋菌性尿道或宫颈炎(包括产酶株所致者)；②胃肠道感染，包括细菌性痢疾、中性粒细胞减少症并发胃肠炎；③耐药菌株所致伤寒和其他沙门菌属感染；④呼吸系统感染，革兰阴性杆菌肺炎或支气管炎，鼻咽部耐甲氧西林金葡菌(MRSA)带菌者；⑤骨骼系统感染，革兰阴性杆菌骨髓炎或关节感染；⑥革兰阴性杆菌所致皮肤软组织感染，包括五官科感染和外科伤口感染；⑦MRSA所致感染患者不能耐受万古霉素者，可选用氧氟沙星或环丙沙星作为联合用药之一。�
5 不良反应及注意事项�
5.1 胃肠道反应 为喹诺酮类药物最常见的不良反应，主要症状有：口腔异味感与烧灼感，恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。可见于所有喹诺酮类药物，只是发生率不同。�
5.2 中枢神经系统毒性 常在剂量过大或与茶碱、非甾体抗炎药合用时出现，另外有癫痫史或肾功能不全患者更容易发生，发生率1．5％~9％;以诺氟沙星、洛美沙星多见。较轻微的神经毒性反应有：头痛、头昏、疲倦、失眠、幻视、烦躁以及噩梦等。严重的神经毒性作用少见，多见于静脉大剂量用药时，如精神症状，幻觉、抑郁以及惊厥等。�
5.3 皮肤过敏反应与光敏毒性 皮肤过敏反应，包括红斑、瘙痒、风团等，发生率低于1％。而光敏毒性已见于目前为止的所有喹诺酮类药物，且不同药物间有显著性差异。临床表现为日晒皮肤出现少许红斑甚至严重大疱疹。氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星等表现较高的致光敏性。患者接受喹诺酮类药物治疗期间应尽量避免日光和人工紫外线照射。�
5.4 软骨毒性 国内外众多的动物实验证明，喹诺酮类药物对未成年动物承重关节软骨可造成永久性损害。其损伤的程度与动物的年龄和药物浓度有关，年龄越小，药物浓度越大，关节软骨损伤越严重。但本类药物的软骨毒性是否会影响儿童的生长发育，至今仍是争议较大的问题。因该类药物可透过血―脑脊液屏障，为确保用药安全，氟喹诺酮类药物应避免用于孕妇、婴幼儿及18岁以下青少年。�
5.5 肾毒性 本类药大部分以原形经肾排出，尤其在肾功能不全和血容量不足时，更易引起对肾的毒性作用，表现为结晶尿、血尿，严重时可出现间质性肾炎及肾衰，停药后可恢复。结晶尿的产生与尿液PH值有关，在尿液呈酸性时，喹诺酮类药物不易形成结晶，当与碳酸氢钠同时服用时可形成结晶尿，血尿是药物在尿中形成结晶所致。5.6 心脏毒性 喹诺酮类药物的心脏毒性发生率较低，有些患者用药后可出现心悸、胸部压迫感等症状，停药后可恢复。�
5.7 血液系统毒性 本类药物对血液系统的毒性，临床表现为白细胞、血小板减少及溶血性贫血。�
5.8 跟腱炎与跟腱撕裂 本类药物出现跟腱炎与跟腱撕裂是罕见的不良反应，但应予以重视，其临床表现可以将其划分为几个发展阶段，早期表现为肌腱充血和／或炎性水肿；其后50％病例出现双侧对称性的肌腱疼痛和肿大，此阶段若不接受适当的治疗处理，则会发展至肌腱断裂。整个阶段持续几周或数月，最终导致明显的功能障碍。因此对需用肌腱发挥强大作用的运动员和老人应慎用本类药。�
5.9 眼毒性 可出现眼痛、眼压升高，并伴有呕吐，停药后消失，故对眼压高患者应慎用本类药。�
5.10 大剂量或长期应用本类药易致肝损害。�
6 不合理使用喹诺酮类药物的情况�
6.1 联用不当，出现配伍禁忌 主要表现为①与抗酸药合用，降低氟喹诺酮类药物的胃肠吸收；②与含铁的抗贫血药物合用，降低喹诺酮类药物的吸收率；③与含锌的药物如21金维他、葡萄糖酸锌、硫酸锌合剂等合用，使喹诺酮类药物吸收减少；④与非甾体类抗炎药合用，使后者的毒性增加；⑤与抗凝血药(如华法林)合用，可导致出血倾向；⑥与茶碱类药物合用，易发生茶碱中毒；⑦与含有咖啡因的抗感冒药合用，可出现躁动不安、呼吸加快、肌肉抽搐，心动过速等中枢神经症状；⑧与H�2-受体阻断药合用，使喹诺酮类药物的排泄减少，毒性增加；⑨与袢利尿剂合用，使喹诺酮类药物的排泄减少，血药浓度升高；⑩与磺胺类药物合用，易导致急性肾功能衰竭或阻塞性肾病；�B11�与大环内酯类、氨基甙类抗生素合用，有可能增加药物的肝、肾不良反应。�
6.2 重复用药、用法或用量不当 主要表现在第三代氟喹诺酮类药物之间的重复应用；老年人的用量不当，因喹诺酮类药物主要通过肾脏从尿中以原形排泄，老年人肾功能下降，应调低用量；氟喹诺酮类药物的半衰期一般都较长，bid 已足够，而有的医嘱为tid，易引起药物中毒。疗程过长，喹诺酮类药物的使用疗程一般在3~10天，疗程过长易导致肝脏损害，也易导致耐药菌株的产生。�
总之，合理使用喹诺酮类药物是每一位临床医生必备的基本功，也是当务之急。应大力提倡继续医学教育，以开展临床药理学讲座、座谈会、经验交流等形式。加强临床医生与药师的联系，避免不合理用药，以使喹诺酮类药物发挥其应有的作用。��
参考文献： �
［1］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学.第16版.北京：人民卫生出版社，2007：102-110.�
［2］ 谢惠民.合理用药.第4版.北京：人民卫生出版社，2004：125-138.�
［3］ 易贤明.门诊处方中不合理使用喹诺酮类药物的统计分析.中国医药论坛，2006，4(12)：59-60.
