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【摘要】肱骨外科颈骨折诊断时减少漏诊与误诊，手法复位时要明确骨折类型，以巧至胜。固定时要“三联固定”，功能康复锻炼同步进行。 【关键词】肱骨外科颈骨折；手法复位；有效外固定；功能锻炼
肱骨外科颈骨折是临床上常见的骨折病，各种年龄都有发生但因老年人骨质疏松，发病率较高，此骨折分为嵌插型、内收型、外展型等。因受伤的外力作用不同，发生骨折的类型也不同，所以诊断及治疗上，手法复位和有效的外固定也不相同。在临床工作中需预防一些错误发生：
1 检查诊断时的错误
首先，将骨折误诊为肩关节脱位。其次，漏诊骨折合并肩关节脱位。再者，漏诊神经血管损伤严重后果。要预防这些错误，就必须详细查问其受伤原因，了解暴力方向，与肩关节脱位鉴别，测量患肢上臂与健侧的长度，查明骨的体征，认真检查手部的感觉及运动，桡动脉搏动情况，淤血肿胀的张力大小，有无血管损伤的可疑征象，并采用科学的辅助检查方法进行检查，如：X片，CT，彩色多普勒超声等，了解骨折类型及骨折断端的具体情况，包括血管、软组织的损伤情况，需提出的是摄片时，需有正、侧位不同方位的片，了解更全面的信息。因前后重叠移位的骨折，仅从正位片上是很难显现出前后移位，只能显现断端的嵌插，而从侧位片上就可清晰显示骨折远端前后分离移位。因为只有嵌插的骨折与完全移位的骨折在治疗方案上是完全不同的，所以诊断肱骨外科颈骨折不能没有肩部的侧位片。有时还需辅助以CT扫描成像，提供更全面的诊断依据，提高诊断率，减少漏诊与误诊率。
2肱骨外科颈骨折手法整复时需要预防的错误。
《医宗金鉴》手法总论曰：“盖一身之骨体，既非一致，而十二经筋之罗列序属，又各不同，故必素知其体相，识其部位，一旦临证，机触于处，巧生于内, 手随心转，法从手出。”有移位的肱骨外科颈骨折，因其解剖部位的特殊，手法整复较困难。如手法不当即导致复位失败。常见的有：1.对抗牵引力不足，其原因是近断端甚短和肩部软组织丰满，用手牵拉无法用力，故须用较宽的布带绕腋下施以对抗牵引。坐势复位时须上提，卧势复位时需往头部斜向健侧方向斜拉。这样不仅可以获得足够的牵引力，而且有更多空间施法操作。2.肘关节位置不当，使复位不成功。在复位时不管采用平卧位或坐势位，在作对抗牵引时都要保持肘关节屈曲90度左右，前臂中立位。最常见的错误就是肘关节伸直位进行牵引，使肱二头肌紧张，产生对抗力，从而增加复位难度，以致复位失败。3.在没有矫正重叠移位之前，矫正侧方移位。如果拨伸牵引时重叠尚未完全矫正就矫正前后侧方移位不仅徒劳无功，而且适得其反。因为这样就会使肱骨头旋转，肌肉嵌夹，增加了复位难度。为防止此情况的发生，不仅注意复位时的体位，保证有足够的牵引力和充分使用牵引法的“顺势牵引”，即外展型施外展牵引，内收型施内收牵引，待重迭嵌插拉开后实施“轴向牵引，即纵向牵引”，这就防止了肌肉嵌夹，确保手法的成功，避免错误的发生。4.上臂前屈过顶的角度不够。骨折复位后，如X片显示骨折部后侧的骨质还有嵌插或肱骨头呈圆形，说明骨折仍有向前成角畸形，未能矫正的原因是复位时上臂前屈过顶角度不够。应采用方法如下：施法者立于患肢的后外侧，两拇指置于骨折远断端后侧，其他四指环抱肩前侧，置于骨折近断端成角部，在牵引下，助手握住前臂前屈上举过顶，同时术者两拇指推挤骨折远断端向前，其他四指对向扣压骨折近断端，实施推挤扣压法，待前后移位及成角畸形矫正，施法者用手挪住骨折部，助手在维持一定的牵引力情况下，将上臂垂下到生理功能位，屈肘为中立位，此时轻叩击肘部，使骨折断端相互嵌插，防止再移位的错误发生。
3夹板绷带固定时的错误
肱骨外科颈骨折治疗的早中期（三周内），都要有效的外固定，不但小夹板和纸压垫要放置妥当，还要将行“三联”固定法。即连肩，连上臂和躯干固定在生理功能位，联为一体。常见的错误是：1.前后外侧的夹板过短，未超肩关节固定。正确的方法是，此夹板必须有足够的长度，上端塑形内屈30度，超肩锁关节2-3cm，下端达肘部上1cm，(三板可用单板，也可用三合一塑形板)。如夹板过短或未超过肩关节，就不能得到良好的固定作用。2.内侧腋板过长，此板应比其他板短，近端至腋窝，远端至肱骨内髁上，如超长，上端可压迫肱动脉或臂丛神经，致血液循环障碍和上肢感觉异常。下端压迫尺神经，可出现神经症状和皮肤压疮。3. 纸压垫的位置放错，压垫是防止骨折再移位，矫正残留畸形，巩固复位成果的重要作用垫。一旦放置不当，将导致不良后果。“内收型”骨折内侧板下端放较厚的蘑菇头垫，外侧骨折成角处放平势。“外展型”骨折内侧板上端放置蘑菇头挤压垫，平垫放置外后侧下端和近断端前外侧，使三点挤压有充足的折挡效应力，预防骨折再移位的发生。总之，早中期内，固定期间必须限制不利活动，即上臂不能离开躯干活动，将肩部、上臂、躯干联为一体的三联固定，巩固复位固定成果。
4功能康复锻炼时方法错误
骨折复位固定后，即必须正确指导患者做手指关节、腕关节、肘关节的屈伸、握掌运动，使各部位肌肉得到相应的活动锻炼。故不仅要保证有效的外固定，还要充分的功能活动，同等重要，同步进行，加强血液循环，加快骨痂生长，提高骨折治疗效果。
总之，在治疗肱骨外科颈骨折时，查体要细致，阅读辅助检查要认真，了解骨折详情，明确其骨折的类型。复位时，保持头脑清醒，步骤清晰，手法灵活，以巧至胜，如《医宗金鉴》曰，“虽在肉里，以手扪之，自悉其情，法之所施，使患者不其苦，方称为手法也。”固定时要以超肩、联臂、联体的“三联”固定法，巩固其复位成果，矫正残留畸形。康复功能锻炼，始终贯通与整个治疗期中。发扬中医骨伤科的优秀传统，使肱骨外科颈骨折的治疗更加完善。
