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【关键词】 重型颅脑外伤；昏迷；醒脑开窍法 重型颅脑外伤所致的神经组织毁损难以恢复，常导致不同程度意识障碍、智能障碍、运动及感觉功能障碍、精神异常、神经心理障碍等，而且患者的重残和长期昏迷无法得到根本改善。我科于2006年1月～2010年1月采用综合疗法治疗的44例重型颅脑外伤的病人，取得较好效果。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2006年1月～2010年1月本院住院的GCS评分[1]在6～8分的重型颅脑外伤患者44例，男25例，女19例，年龄16～72岁，平均37.5岁。致伤原因为车祸伤，高处坠落伤及打击伤。其中广泛脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿13例，广泛脑挫裂伤合并脑内血肿10例，原发性和继发性脑干伤4例，硬膜下血肿11例，合并硬膜外血肿6例
1.2 治疗方法 所有44例患者均行手术治疗，术后给予常规治疗:保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管切开， 呼吸衰竭时用呼吸机辅助呼吸;维持水、电解质和酸碱平衡， 早期鼻饲、 肠内营养;脱水利尿，降低颅内压;防治感染;重要器官功能支持，防治上消化道出血、癫痫及其他并发症、肝、 肾功能不全等;应用神经营养及脑保护剂;退热降温，控制高血压，控制高血糖， 纠正休克， 大剂量肾上腺糖皮质激素冲击治疗等。早期的促清醒治疗及康复治疗介入。
1.2.1 针刺方法 醒脑开窍针法 [2]主穴取内关双 水沟 三阴交 患侧 副穴取极泉 患侧 尺泽患侧 委中 患侧 辨证肝阳上亢加太冲 风痰上扰加丰隆 风池 肝肾阴虚加太溪 气虚血瘀加气海以上穴位均采用强刺激 先手法行针 再接电针 采用疏密波 一次 30 min
1.2.2 用安宫牛黄丸 (主要成分冰片、黄连、黄芩、牛黄、麝香、水牛角浓缩粉、雄黄、 郁金、 珍珠、栀子、朱砂等,北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂生产)每天口服 1丸,连服 5天。
1.2.3 每天用纳络酮注射液,首剂 4.0mg静脉滴注， 以后 2.0～ 10.0mg加入5%葡萄糖注射液250～ 500ml中持续静脉滴注，根据病情，调整用量及滴速，日 1次。配合注射用灯盏花素50mg加入 0 . 9%氯化钠250mL中静脉滴注,每天 1次。14d为 1疗程,连用 2疗程。
1.2.4 加服醒脑开窍汤剂：天麻 10 g、地龙 6 g、郁金 10 g、石菖蒲 15 g、川芎 10 g、香附 10 g、制半夏 6 g、羌活 10 g、秦艽10 g、丹参 15 g、甘草 6 g、全蝎 8 g、蜈蚣 6 g、 穿山甲8 g。每日 1剂，水煎 200 mL，分 2次鼻饲管注入，10 d为 1疗程。 将麝香 1 g、冰片 1 g共研极细面，分 10次胃管鼻饲或吹两鼻孔内。对高热者加用知母、 生石膏控制中枢性高热为催醒创造条件。
1.2.5 在患者生命体征稳定后即开始肢体被动运动、针灸,切口拆线后立即给予高压氧治疗,当患者有意识后开始督促其进行主动运动,使他们顺利渡过早期的危险和在中后期尽快康复,减少致残率。
1.3 疗效标准 基本治愈：意识清楚，语言流利，肌力4～5级，能生活自理。显效：意识清楚，语言欠流利，肌力3～4级，生活大部分能自理。有效：意识清楚，语言困难或失语，肌力2～3级，生活大部分靠他人辅助。无效：意识模糊，肌力2级以下，卧床或呈植物人状态。
2 结果
所有患者均清醒，基本治愈28例。显效14例。有效2例。无效0例。
3 讨论
脑干上行网状激动系统 丘脑弥散投射系统和大脑皮质是维持正常意识状态的主要神经结构[3]，昏迷患者就是由于各种原因致上述神经结构出现障碍所致 昏迷的深度常与病情严重程度有关。
祖国医学对颅脑损伤早有深刻认识，头部受到暴力作用后，脑络损伤，导致气血逆乱，血流不畅，瘀血闭阻于脑窍，脑之神明失其奉养，故见伤后昏迷深长，津聚不行则痰浊自生，痰浊内阻必上逆于清窍而加重昏迷。 治则以醒神开窍为主。
祖国医学认为脑为元神之府，脑窍闭塞则神无所附，肢无所用，故拟“醒脑开窍、滋养肝肾为主，疏通经络为辅”之治法，简称“醒脑开窍法”［4］。水沟为手足阳明之会，针以开窍醒脑，疏通经络；内关为心包之络，乃八脉交会穴，能通阴维，可宁心安神；三阴交为脾、肾、肝经交会之处，可调补肝肾；上星透百会有醒脑开窍、益智之功；针极泉、尺泽、委中以舒经活络，促进患肢功能恢复。 醒脑开窍针法可增加脑血流量，改善病损脑组织的血氧供应，促进病灶区侧支循环的建立，促进中枢神经功能的恢复，促进昏迷患者苏醒
安宫牛黄丸用水牛角粉、麝香、牛黄息风除痰、醒脑开窍为君,朱砂、珍珠清心凉肝开窍为臣,郁金活血化瘀为佐,冰片芳香透脑、引药上行为佐。全方具有息风除痰、清热开窍功效。药理研究表明,麝香含各种甾醇,具有兴奋中枢神经、 强心利尿、 促进腺体分泌的作用。
醒脑开窍汤剂方中麝香、冰片为催醒之要药，具有特异性强烈的芳香气味。现代医学研究表明，麝香主要成分为麝香硐。 麝香、冰片能兴奋中枢神经系统，兴奋呼吸改善心肌供血。 全方组合，醒脑开窍，止抽熄风功能显著，尤其在早期治疗效果显著。
早期康复介入：昏迷患者在早期预防吸入性肺炎、 坠积性肺炎、 深静脉血栓十分重要,不但影响其苏醒的时间,还可能涉及生命危险。我们主张康复治疗早期介入,即可以防止前述并发症,又能促进早日苏醒 。
重型颅脑外伤所致昏迷的患者早期的促清醒治疗及康复治疗介入对预后有着重要影响。
参考文献
[1]王忠诚 神经外科学 武汉 湖北科学技术出版社 2005；66-68
[2]石学敏 醒脑开窍针刺法 天津 天津科学技术出版社 1998；113
[3]李壮志 孙学东 张学军 等 中西医结合对重症脑外伤昏迷病人促清醒疗效观察 中国针灸 2003.23（7）：380-383
[4]罗红昱 王建仁 醒脑开窍针刺法治疗卒中 82例 中国医药导报 -2008.5（8）：71-79
