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【摘要】 目的 观察罗哌卡因腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）和产妇自控硬膜外镇痛（PCEA）在分娩镇痛中的效果和安全性以及对产妇和胎儿的影响。 方法 ASA Ⅰ~Ⅱ级拟行自然分娩的单胎足月初产妇40例，随机分为2组，宫口开至3~4 cm时，R1组经蛛网膜下腔注入0．75％罗哌卡因0．50 ml（3．75 mg）＋5％葡萄糖溶液至2．5 ml，R2组单独硬膜外镇痛。R1组当腰麻作用消失后，连接PCA泵，经硬膜外给予0．175％罗哌卡因，输注背景速率为6 ml/h，锁定时间15 min，单次剂量2 ml。R2组在孕妇宫口开至3～4 cm时行硬膜外穿刺置管连接PCA泵给予0．175％罗哌卡因，方法同R1组，监测VAS评分；新生儿Apger评分及NACS评分；观察产程、镇痛时间及PCA泵用药量及按压次数。结果 镇痛起效时间：R1组显著短于R2组，有显著性差异（P2组罗哌卡因用药量高于R1组，有显著性差异（P[１]，在妇产科手术中已广泛应用。本研究旨在观察罗哌卡因的腰麻－硬膜外联合阻滞和单独硬膜外镇痛在分娩镇痛中的效果和安全性以及对产程和胎儿的影响。
1 资料与方法
1．1 一般资料 随机选择40例拟行自然分娩的单胎足月初产妇，ASA I-II级随机分为2组，R1组20例，为腰麻-硬膜外联合阻滞（CSEA）；R2组20例，为单独硬膜外镇痛。两组年龄、身高、体重无明显差异，有可比性。
1．2 麻醉方法 宫口开至3~4 cm时，R1组选择L2~3间隙行CSEA操作，经蛛网膜下腔注入0．75％罗哌卡因0．50 ml（3．75 mg）加5％葡萄糖溶液至2．5 ml，向头端置入硬膜外导管3．5 cm，当腰麻作用消失后，接PCA泵，给予0．175％罗哌卡因，输注背景为6 ml/h，锁定时间15 min，单次剂量2 ml，R2组孕妇宫口开至3~4 cm时给予0．175％罗哌卡因（方法同R1组），宫口开全时停泵。连续监测孕妇ECG、BP、SPO2；监护胎心；疼痛程度采用“视觉模拟疼痛评分法”（VAS）评定；麻醉后痛觉消失情况采用体表针刺法定期测定；观察镇痛起效时间（注药后至出现无痛宫缩的时间）；新生儿评定采用Apgar评分及新生儿神经及适应能力评分（NACS）;观察产程、镇痛时间及PCA泵用药量和按压次数。
1．3 统计学处理 采用SPSS10．0统计软件包作统计学分析。数据以均数±标准差（x±ｓ）表示，采用方差分析和秩和检验进行统计学处理，P2组镇痛起效时间与R1组比较，显著延长见表1，有显著性差异。两组间VAS评分无显著差异；R2组用药量高于R1组，有显著性差异见表2。总按压次数及有效按压次数各组间无显著性差异。
3 讨论
腰麻-硬膜外联合阻滞具有起效快、镇痛效果好的优点[2]，避免了单纯硬膜外阻滞起效慢与镇痛不全的不足。由于所有局麻药的pH值均基本与人体相符，具有脂溶性强、分子量小的特点，故容易通过胎盘进入胎儿体内[3]。对胎儿产生不良影响，包括心脏毒性、呼吸抑制等；或通过影响母体的血液动力学从而改变了子宫胎盘的血液灌注，对胎儿产生影响，其影响程度与局麻药的剂量密切相关，R1组局麻药的总用量明显少于R2组，故采用CSEA技术较单纯应用硬膜外镇痛更具安全性。
NACS评分能对新生儿轻度抑制做出评估，出生早期的测定对酰胺类局麻药很重要，因为其半衰期均为120~180 min。NACS大于或等于35分表明新生儿神经系统发育良好[4]。本研究两组NACS评分均大于35分，提示所采用的局麻药的量的浓度均未对新生儿的神经系统产生影响。蛛网膜下腔给予罗哌卡因3．75 mg，加5％葡萄糖溶液至2．5 ml，腰麻作用消失后，经硬膜外给予0．175％罗哌卡因产妇自控维持，背景速率6 ml /ｈ，锁定时间15 min，单次追加2 ml，能使产妇获得满意的镇痛效果，而且对宫缩和产妇屏气用力影响较小，对母婴的安全影响小，是安全有效的分娩镇痛技术，但腰麻-硬膜外联合阻滞较单纯硬膜外镇痛操作复杂，费用高，其并发症及副作用的可能性相对高。
参考文献
1 Zaric D,Nydahl PA, Philpson L, et al .The effect of continuons lunbar epidural infusion of ropivacaine(0.1%,0.2%,0．3%)and 0．25%budivacainc on sensory and motor block in volunteer: a double-blind study . Reg Anesth,1996，21:14-25.
2 庄心良，曾国明，陈伯銮主编。现代麻醉学．人民卫生出版社，2004：1094.
3 Johnson RF,Herman NL,Johnson HV,et al .Effets of fetal pH on local anesthetic transfer across the human placenta .Anesthesiology,1996，85:608-612.
4 Gaiser RR,Venkateswaren P ,Cheek TG ,et al．Comparison of 0.25% ropivcaine and bupivcaine for epidural analgesia for labor and vaginal delivery ．J Clin Anesth ,1997，9：564-568.
