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【摘要】 目的 探讨股骨逆行交锁钉（GSH钉）治疗股骨远端骨折临床效果。方法 对21例股骨远端骨折行逆行交锁髓内钉固定治疗，术后追踪随访，对其效果进行分析。结果 随访14～25个月，平均术后6周已有明显骨痂形成，平均愈合时间12周(8～24周)。无畸形愈合和感染情况发生，膝关节功能恢复良好。结论 本方法具创伤小，固定可靠，骨折愈合率高，膝关节功能恢复好等优点，是治疗股骨远段骨折的有效治疗手段。�
【关键词】逆行带锁髓内钉；股骨远段骨折
随着交通和工伤事故的增加，高能量损伤日趋增多, 股骨远端骨折是高能量暴力所造成的较严重损伤。由于其特殊的解剖位置及解剖特点(皮质薄、骨质疏松和髓腔宽),多数合并下端粉碎,选择内固定困难,是创伤骨科中最难治疗的骨折之一。髓内钉技术被称之为生物性内固定技术。由于髓内钉固定较为符合人体生理特点，固定牢固确实，近年来应用广泛。我院自2004年8月至2008年2月在髌下小切口，闭合复位或大腿内侧小切口复位使用国产逆行交锁髓内钉固定，治疗股骨远段骨折21例，随访14～25个月取得较好的临床效果，现总结报告如下。�
1 临床资料�
1．1 一般资料 本组21 例，男17 例，女4 例；年龄18～59 岁，平均36．4 岁。左侧12 例，右侧9 例。致伤原因：车祸伤13 例，高处坠落伤3 例，压砸伤5 例。骨折类型按AO/ASIF[1]分型:Ａ1型４例,Ａ2型3例,Ａ3型５例,Ｃ1型2例,Ｃ2型６例,Ｃ3型１例。合并肋骨骨折3 例，上肢骨折2 例，下肢其他部位骨折5 例，合并颅脑损伤3 例，合并内侧副韧带损伤1 例，同侧髌骨骨折1 例。术前X片或DR片示：股骨髁上、髁间粉碎性骨折。术前常规牵引或石膏托固定。入院时间最长142小时，最短18小时内手术。�
1．2 手术方法 根据术前股骨X线片，选择好长度和大小合适的髓内钉。术时选择硬膜外麻醉,仰卧位，屈膝30°～45°；A型骨折：取髌下长约4．0 cm小纵切口，纵形劈开髌韧带，显露股骨髁间窝，放入纱布，在C臂X线机透视下进行股骨远端骨折复位。（如复位困难，选择小切口显露骨折端，直视下纠正骨折端旋转、短缩移位．）用手指触膜到股骨髁间窝的最高点再向内侧偏移0．5～1．0 cm 处为进针点或后交叉韧带止点前上方 0．5 cm处为进钉点。用电钻钻入1枚导针，经透视证实在髓腔内后维持骨折复位，用空心钻扩孔，更换钝头导针。由小到大选择扩髓器逆行扩髓，选择比扩髓最大型号扩髓器小1 mm的主钉，将合适髓内钉与导向器相连接。用手推压将髓内钉沿导针向前推进，越过骨折线，进入股骨干，将髓内钉末端沉入软骨面下2～5 mm，拔出导针。依靠瞄准器，先锁骨折远端的两枚锁钉，再锁骨折近端两枚锁钉，去除瞄准器，装上钉帽，检查膝关节的活动范围及骨折端稳定性。去除纱布，清理碎骨屑，以无菌生理盐水冲洗关节腔，并放置负压引流。术毕逐层缝合关节囊、髌韧带、皮下和皮肤。对于C型骨折，行髌骨内侧入路，直视下复位髁间骨折，持骨器临时固定,将髁间骨折变为髁上骨折，然后在髁间窝钻孔、开髓、打入GSH钉。在定位器引导下首先安装远端锁钉，牵引患肢以恢复肢体的长度和克服旋转畸形，再安装近端锁钉。最后用1～2枚全螺纹松质骨螺丝钉固定髁间骨折片。如骨折粉碎、骨缺损者常规行自体髂骨植骨。�
1．3 术后处理 术后常规应用抗生素治疗5～7 d。术后患肢下垫气枕或垫枕使膝关节适当屈曲10°~15°，指导患者进行有效的股四头肌等长收缩及踝关节背伸跖屈活动，2~3次/天，每次10 min，1周后逐渐增大运动量。于术后48 h内去除引流。术后3～7 d开始用CPM机进行持续被动的下肢关节训练，一般从0°～10°开始，每天训练2次，每次1 h。可以逐渐增加训练幅度，每日递增5°～10°，循序渐进，直至90°以后可以停止训练，进行主动功能训练。下肢功能康复器一般使用2周左右；术后2～3周进行主动功能训练：可在护理人员的协助下，扶双腋拐患肢不持重下地练习步行。负重时间应根据骨折类型及固定的稳定性、患者的合作情况和X线所示骨折愈合情况来决定。最好不要因功能锻炼而影响骨折愈合，因为术后前三个月是骨折愈合的关键时期。下肢骨折的总的康复原则是早活动，晚负重，因此应坚持术后每月复查X片,根据骨折愈合情况，对骨折部位进行适当保护的前提下进行膝关节康复训练，不可进行暴力锻炼。过早过度的功能锻炼和负重行走是GSH钉固定失败的主要原因之一[2]。�
2 结果�
2．1 本组21例患者术后伤口全部一期愈合，手术时间90～170 min，平均125 min，术中出血150～300 ml。对所有患者术后X线片观察均恢复股骨髁关节面及股骨轴向力线。随访14～25个月，平均17．8个月。平均术后6周已有明显骨痂形成,骨折均愈合，愈合时间11～24周，平均17周。�
2．2 膝关节术后功能评价：疗效按Shelbourne[3]评定标准。优：膝可伸直，屈曲>120°，无畸形，无痛，无肢体缩短。良：膝可伸直，屈曲91°～120°，膝外翻10°，需常规服用药物镇痛。本组病例优１４例，良４例，可３例，优良率为85．7%。�
3 讨论�
3．1 逆行股骨髓内钉的优势与应用指征 股骨远端骨折发生率占所有股骨骨折4%。非手术治疗难以达到解剖复位及早期功能锻炼，疗效较差。治疗观点趋向开放复位内固定，目前国内应用的较先进的治疗方法主要有髓外固定(以股骨髁支持钢板、动力髁钢板及解剖钢板为代表)和髓内固定(以股骨髁上逆行交锁髓内钉为代表)两类。以髓内钉为基础的中心型固定方法较符合股骨的生物力学特点，且不破坏骨折端附近的血运，被称为“生物性”内固定技术。髓外固定存在切口长、创伤大、剥离骨膜干扰骨折愈合等缺点。经股骨髁间导入的逆行股骨髓内钉在某些情况下较其他固定方法具有明显优势，具有创伤小，显露好、复位准确等优点。采用闭合复位技术，于髌韧带正中进钉，未切开骨折处软组织和骨膜，不影响断端周围的血液供应，减少了股四头肌的粘连因素，更有利于骨折的愈合及膝关节功能的恢复。对于粉碎性骨折，在骨折远近端闭合复位成功后，由于骨折碎片附着的软组织及骨膜有使骨折碎片复位的倾向。在骨折折愈合过程中，Street等通过对骨折血肿的研究发现，血管内皮细胞生长因子在骨折血肿内的浓度明显高于血清中的浓度，刺激并诱导新生血管自骨折附近的骨膜、髓腔及周围软组织向着骨折端血肿的方向生长。血管内皮细胞生长因子对促进血管生成及成骨有双重作用[4]。对于不同类型的骨折，选择不同的手术方法。对于A型骨折，采用在C臂X线机透视下闭合复位完成手术，操作简单，且不破坏骨折的血液循环。但由于股骨远端髓腔较宽及肌肉的牵拉作用，对于部分长斜形的A型骨折和C型骨折，闭合复位有时不能纠正骨折端旋转、短缩移位，选择切开复位显露骨折端，直视下纠正骨折端旋转、短缩移位。同时术中注意先锁远端髁部锁钉及牵引矫正骨折端的短缩移位，并在持续牵引状态下锁近端锁钉，以保持肢体长度和防止旋转移位，避免主钉凸进膝关节。Ｃ型骨折波及关节面，由于股骨髁解剖上的薄弱点在髁间窝，三角形髌骨如同楔子指向它，易将两髁劈开。而髓内钉的锁钉没有拉力作用，故在用髓内钉治疗Ｃ型骨折时，需用其他固定物固定髁间骨折，我们一般选用１～２枚全螺纹松质骨螺钉，而不用半螺纹松质骨螺钉，以避免在髁间加压后使两髁间距缩短而与胫股关节面、髌股关节面不对称，从而导致继发创伤性关节炎，影响膝关节功能。对于B型骨折，笔者不主张使用GSH钉固定，因为髓内钉固定将增加骨折的创伤和手术的复杂性，Ｃ3型骨折关节面损伤严重，也非髓内钉的良好适应症．�
3．2 对膝关节功能的影响 对于经关节插入法能否引起术后膝关节功能障碍还存在争议。Hutchinson等[5]经10年随访认为经膝关节逆行交锁髓内钉固定术不会增加膝关节损害的危险性。本组均采用术后3～7 d开始CPM功能锻炼，并早期主动活动，减少了股四头肌萎缩无力和膝关节功能障碍的发生，未发现股四头肌萎缩无力和膝关节疼痛。�
总之，逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，创伤小，内固定牢靠，骨折愈合快，可早期行膝关节功能锻炼，避免膝关节僵硬及活动度差，是一种安全有效的方法。�
参考文献
［1］ Yang RS,Liu HC,Liu JK.Supracondylar fractures of the femur.J Trauma, 1990,30(3):315.�
［2］ 张先龙,眭述平，章伟,等.逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折不愈合及延迟愈合.中华骨科杂志，2000，20：652-655.�
［3］ Shelbourne KO,Brueckman F.Rush-pin fixation of the supracondylar a nd intecondylar fractures of the femur.J Bone Joint Surg(Am),1982,64(1):161.�
［4］ Street J,Winter D,Wang J H,et al.Ishuman fracture hematoma inherently angjofenic． Clin Orthop,2000,378(9):224．�
［5］ Hutchinson KB, DeCoster TA, Brown G,Crawford MK， Robinson B. Retrograde nailing of femur shaft fractures through the intercondylar notch for special indications: ten years experience.Surg Technol Int， 2000,9:259-265. �
