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[摘要] 目的：探讨基层医院腹腔镜阑尾和胆囊联合切除术的手术护理和配合要点。方法：回顾28例阑尾炎合并胆囊结石、息肉，年龄25～65岁患者腹腔镜下同时行阑尾和胆囊联合切除术的临床资料，患者术前准备情况、手术是否顺利及术后生活质量。结果：28例手术患者均顺利完成手术，术后患者生活质量好。结论：术前精心的术前准备及术中娴熟、主动的手术配合，有效地确保腹腔镜阑尾和胆囊联合切除术的顺利完成、减少并发症、促进患者康复。
[关键词] 腹腔镜；阑尾和胆囊；联合切除术；配合体会
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）07（c）-161-02
传统的腹部联合手术不能处理相距较远病灶，如需要同时进行阑尾和胆囊手术时，只能另作切口或者是二次手术，使手术医生选择手术方案的空间较小，同时患者的精神、经济压力相对增大，随着腹腔镜设备不断完善，微创技术快速发展，腹腔镜手术也广泛应用于基层医院普外科，腹腔镜能够通过腹壁戳孔完成手术，可远距离操作改变了传统外科手术入路，为腹部联合手术提供了良好的前提条件[1-2]，腹腔镜手术技术成熟不但成功地解决了手术入路问题，而且优势突出，已成为一次性处理多种疾病的有效手段[3]，另外微创手术具有对机体创伤性小、恢复快的特点，既能减少患者的痛苦和临床并发症，缩短平均住院日，又能减少患者的治疗费用，是边远山区、基层医院阑尾炎合并胆囊结石、息肉患者最受欢迎和容易接受的治疗方案。2006年9月～2010年3月，本院共为28例阑尾炎合并胆囊结石、息肉患者实施经腹腔镜阑尾和胆囊联合切除术，取得良好的效果。现将术中配合及护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者28例，男21例，女7例；年龄为25～72岁。术前均为急性阑尾炎，合并胆囊结石12例，胆囊息肉样7例。其中患有高血压、糖尿病、冠心病6例，3例无症状胆囊结石患者要求切除胆囊。本组患者阑尾炎病程为1 h~4 d，无全腹膜炎，以往B超及MRI证实胆囊有结石或息肉。
1.2 护理方法
1.2.1 术前准备
1.2.1.1 心理护理：术前1 d到病房参加术前讨论和探视患者，访视了解患者身体状况、术前检查及准备是否完善；患者有无手术禁忌证；常规备皮，剃去耻骨联合以上的毛发，术前晚常规肥皂水清洁灌肠，可起到排空胃肠，充分暴露手术视野的作用[4]；腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是近几年来微创外科新开展的手术之一，患者对其相关知识缺乏了解，并针对不同个体的心理反应，做好安排，稳定患者情绪的工作[5]，在患者入院后给予系统的护理干预，使患者获得足够的腹腔镜相关知识非常重要，另外尽量改善病室环境，为患者提供安静、舒适、满意的住院条件，使患者愉快地接受手术治疗。
1.2.1.2 特殊仪器及器械准备：常规腹腔镜器械包，备好腹腔镜摄像监视系统、冷光源、电源器、纤维导光束、高频电凝器及导线、气腹机及导线、高压CO2装置、吸引器麻醉机等，以及成套的腹腔镜手术专用器械，采用低温灭菌消毒方法消毒备用。
1.2.1.3 患者准备：认真阅读病历，熟悉患者病情，查看血常规、肝功能、肺功能、心电图各项辅助检查结果，术前备血情况并做好患者及家属的心理引导，帮助患者树立信心以最佳的心理状态接受手术。
1.2.2 术中护理及配合
1.2.2.1 患者入室，巡回护士与麻醉医师共同核对无误后为患者上好心电监护，在患者上肢建立静脉通道， 置患者于平卧位，下肢用约束带适当固定膝关节，避免麻醉或术中体位改变而发生意外。配合麻醉医师进行麻醉后，给患者14号气囊导尿管安置，便于术中排空尿液、观察患者液体出入量情况，同时便于观察病情，调节补液量。与洗手护士连接好各导管，使之处于工作状态，根据手术需求随时调节手术床角度，及时供给台上用物。
1.2.2.2 手术配合：常规消毒及铺巾。腹腔镜阑尾和胆囊联合切除术应遵循传统外科手术的基本原则，先净后脏、先主要后次要、先难后易。器械护士递小尖刀及气腹针给医生在脐下缘穿孔建立气腹并置腹腔镜探查，一般患者气腹压维持在13mmHg，过高影响心肺功能，造成腹壁下气肿，术后右肩背部疼痛等；对高血压患者、糖尿病患者气压适当减少到10～12mmHg。然后在剑突下2 cm处穿刺作主要操作孔，另分别在锁骨中线右肋缘下2 cm处、脐与耻骨联合线中点各戳一孔作为辅助操作孔，探查后巡回护士把患者置于头高足低25度左倾斜20度。同时密切观察患者的生命体征，防止意外发生，逆行或顺行切除胆囊，胆囊动脉、胆囊管要丝线结扎或钛夹钳夹。切除胆囊后，改头低足高25°保持左倾体位，将腹腔镜移至剑突下缘孔探查，脐下缘穿孔作为主操作孔，逆行或顺行切除阑尾，阑尾残端消毒缝扎不包埋，必要时冲洗置管引流。由于腹腔镜器械是特殊器械，都是长柄多关节器械，护士要熟悉器械和手术步骤，避免传递过程造成碰撞污染或关节松弛、脱离影响医生的操作，根据医生需要准确递抓钳、分离钳或游离钳、电凝钩等、协助医生完成疾病部位的分离、切除等。取出标本后分开放置，作好标志送检。
2 结果
本组28例患者均手术顺利完成，效果理想，无一例术中转开腹，手术时间为70～180 mim，住院天数4～9 d，无胆漏、肠瘘、穿刺感染等，患者及家属对结果都感到满意。
3 讨论
腹腔镜阑尾和胆囊联合切除手术以充分体现了切口小、术中视野广、对机体创伤小，术后疼痛轻、并发症少等优点，已成为一次性处理多种疾病的有力手段。在护理上对护士提出了更高的要求：手术室护士与医师一起参加腹腔镜手术培训学习，具备完整的腹腔镜手术理论知识，掌握腹腔镜整个手术过程中的护理要点和器械配合要点， 掌握腹腔镜器械的性能、使用方法，并熟悉手术的每个步骤。特别是两种手术同时进行，术中器械护士必须随时保证视镜面的清晰度，术中由于温差原因镜头进入腹腔后容易引起模糊而影响清晰度，故镜面进入腹腔前在镜面上擦拭术必泰液或预热等均能保证镜面的清晰度，同时手术医师在手术当中都集中精力于手术区域，器械均由器械护士来调整、传递，如调整和传递不当，直接影到手术进度，手术结束后提醒手术医师放尽CO2，CO2残留人体过多可出现高碳酸血症及血流动力学改变。同时加强对手术室护士职业技能的训练， 熟悉手术方法及密切配合，加快手术进程，减少手术时间[6]。
[参考文献]
[1]张能维,陆少美.普外腹腔镜联合手术[M].北京:人民卫生出版社,1998:212-213.
[2]陈调如,田伏洲,黄大熔.微创胆道外科手术学[M].北京:军事医学科学出版社,2000:278-279.
[3]张立阳,卢红梅,张思源.腹腔镜联合手术[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(1):20.
[4]李胜宏,陈训如,段作伟,等.腹腔镜同时多脏器手术77例报告[J].中国实用外科杂志,1998,18(5):288.
[5]郭振怀.腹腔镜胆囊切除术339例分析[J].河北医药,2003,25(25):440.
[6]王磊,马雪萍.原发性面肌痉挛显微血管减压术的手术配合[J].现代护理,2006,12(22):2105-2106.
（收稿日期：2011-04-07）
