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[摘要] 目的 探讨1200例腹腔镜胆囊切除术(LC)经验,以提高LC的成功率,减少LC的并发症。方法 总结我院腹腔镜胆囊切除病例临床资料。结果 其中中转开腹8例,胆管损伤2例,胆总管横断伤1例。结论 严格地掌握LC的适应证,做好围手术期的处理,术中谨慎操作,及时中转开腹是有效减少LC并发症的重要手段。
[关键词] 胆囊切除术;腹腔镜
[中图分类号] R657.4[中图分类号] A[文章编号] 1673-9701(2009)24-241-02
2004年11月～2008年12月,我院共完成LC 1200例,其中8例中转开腹,2例胆道损伤,胆总管横断伤1例,均治愈出院,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组1200例中男470例,女730例,年龄16～70岁,平均52岁,其中有胆囊结石1106例,胆囊息肉94例;病史5～20年,平均10.5年;有上腹部手术史45例,下腹部手术史86例。
1.2合并症情况
全组合并高血压82例(同时合并2型糖尿病5例,冠心病45例,脑血管病8例,心率紊乱5例),合并心脏疾病种类为陈旧性心肌梗死36例(梗死时间距手术5个月～4年),风湿性心脏瓣膜疾病2例,冠心病并心房纤颤4例,窦房结疾病2例,系统性红斑狼疮1例。
1.3术前检查及准备情况
除常规术前化验检查外,对合并症情况请相关科室会诊指导,进一步检查及治疗。如测定心肺功能,调整降压、降糖药物及应用抗生素等。2例心动过缓者术中临时安装心脏起搏器。
1.4手术方式
麻醉选择及术中监测均采用静脉复合麻醉、气管内插管。术中常规监测心电图、血压、呼吸、血氧饱和度,对糖尿病者加监测血糖。
2结果
1200例LC中胆管损伤2例,胆总管横断伤1例,中转开腹8例,无死亡病例。本组手术时间15～170min,平均40 min,除胆管损伤2例行开腹“T”管支撑引流,胆总管横断伤1例行二期胆肠吻合及中转开腹8例外,余术后4~6d痊愈出院。
3讨论
LC创伤小、痛苦少、康复快,对有合并症如糖尿病、高血压病、冠心病的患者,明显优于开腹胆囊切除术(OC),它避免了OC的创伤大、伤口易感染的缺点,并且有美容效应。
3.1积极治疗合并症
术前需积极治疗各种合并症,全面评定身体状况。为保证手术安全及术后顺利康复创造条件,本组约10%的患者有内科疾病,术前均采取了相应的检查和治疗。
3.2中转开腹时机的选择
中转开腹原因如下[1]:(1)病变严重,病情复杂,难以用腹腔镜手术完成,如部分萎缩性胆囊炎、胆囊颈部嵌顿结石、胆囊积脓、胆囊胆管内瘘、胆囊三角大量脂肪堆积,术中解剖不清等;(2)意外损伤,如胆管、大血管损伤、十二指肠损伤等;(3)设备故障,不能继续手术;(4)腹腔镜手术者技术水平所限。本组8例中转开腹者,2例为化脓性胆囊炎,胆囊三角无法解剖,2例为Mirizzi综合征(胆囊结石在胆囊颈或胆囊管嵌顿及其炎症所引起的胆总管梗阻),3例为胆囊三角解剖不清楚,以致分离胆囊动脉时不小心致胆囊动脉破裂出血,1例为胆囊三角呈冰冻三角。我们的体会是(1)术前B超报告胆囊壁厚度>0.5cm;(2)右上腹有轻度局限性腹膜炎体征者,可待消炎3个月后再行LC。中转开腹并不意味着LC失败,而是防止胆管损伤、减少并发症的主要措施,LC手术时应小心、细心、谨慎。
3.3胆管损伤的预防
目前,胆管损伤是LC最常见且最可怕的并发症[2]。文献报道[3],LC的胆管损伤率约为0.5%。其常见原因为:(1)胆囊三角区解剖结构紊乱,误伤胆管;(2)过度牵拉胆囊管,误伤胆总管;(3)盲目止血,损伤肝外胆管。本组中1例肝胆管损伤即为在处理胆囊三角出血时,由于热电效应致肝总管壁灼伤,术后坏死出现胆瘘,术后7d行开腹术,行“T”管支撑引流治愈,我们的体会是:在胆囊三角解剖不清时,从胆囊壶腹向胆管方向分离,找出二者交界处,在此处离断胆囊管是安全完成手术的重要原则。
LC是胆道外科发展史上的一次飞跃,是微创理论在胆道外科最充分的体现。但在LC困难时应及时中转开腹,以避免造成灾难性损伤。LC中转开腹的时机是“术者犹豫不决时”[4]。综上所述,腹腔镜胆囊切除术和传统开腹胆囊切除术治疗胆囊结石、胆囊息肉相比较,具有患者创伤小、康复快、并发症少和平均住院时间短等优点,而且手术时间和综合费用差异无显著性,LC是治疗胆囊结石、胆囊息肉较理想的手术方式。
[参考文献]
[1] 陈训如,罗丁,毛静熙,等. 腹腔镜手术并发症与对策[M]. 昆明:云南科技出版社,1997:8.
[2] 陈训如,罗丁,李胜宏,等. 腹腔镜胆囊切除术严重并发症的预防[J]. 中华医学杂志,1996,76(2):392-393.
[3] 吴阶平,裘法祖. 黄家驷外科学[M]. 第6版. 北京:人民卫生出版社,2000:1340-1341.
[4] 任恒宽,李建忠. 腹腔镜与传统开腹手术治疗急性结石性胆囊炎的疗效对比研究[J]. 腹腔镜外科杂志,2008,13(6):527.
(收稿日期:2009-06-08)
