【www.zhangdahai.com--技术个人工作总结】
[关键词] 肩难产;易患因素;预测;处理 [中图分类号] R717[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-86-01
1病例报道
我院2008年发生1例肩难产,由于认识不足,胎儿巨大,给新生儿造成不良后果。患者34岁,孕4产1,末次月经2008年2月5日,预产期2008年11月12日,既往无糖尿病史。于11月16日出现规律腹痛入院待产。查体:T 36.7℃,P 72次/min,BP 110/70mmHg,心肺(-),肝脾未触及。宫高40cm,腹围108cm,头先露,半固定,胎心率148次/min,LOA,宫颈软,宫口容二指。化验室检查:WBC 6.7×109/L,RBC 3.9×1012/L,Hb 110g/L,BT、CT正常。B超提示:单胎头位,双顶径9.8cm,羊水过多。查体:考虑巨大儿,估计胎儿体重4200g。建议剖宫产,但家属及本人认为第一胎顺利分娩3800g女婴,坚决要求经阴分娩。于当日15时,儿头顺利娩出,助产师见儿头较大,向阴道内有牵拉的感觉,估计肩难产,右手伸入阴道内检查,见前肩嵌顿于耻骨联合上,立即行双侧会阴侧切,屈大腿加旋转法,先娩出后肩,于15时9分娩出一重度窒息的女婴,体重4800g。10min后阿普加评分7分,左侧臂丛神经损伤,产后出血700mL,经积极治疗好转。
2讨论
肩难产的易患因素:胎儿体重:胎儿出生体重≥4000g称巨大儿,4500g以上则称特大儿或超巨大儿。其发生与孕妇营养状况、遗传、父母身高指数、糖尿病及过期妊娠、多产史、巨大胎儿史有直接关系。头盆不称:骨盆倾斜度过大,尤其是骨盆入口狭窄,发生头盆不称者易发生肩难产,这是体重小于4000g、胎儿发生肩难产的重要原因。
第二产程延长和高位胎头吸引是发生肩难产的危险信号。据报道,体重≥4000g胎儿肩难产发生率10%,而伴有第二产程延长的巨大儿肩难产发生率上升至35%;枕后位或枕横位,如伴有宫缩乏力,致双肩内旋转不良,也易发生肩难产;胎体变形者,糖尿病孕妇所致的胎体变形,比单纯巨大儿所造成的肩难产更重要。
肩难产的预测:正确估计胎儿体重,发现巨大胎儿应慎重考虑决定分娩方式。根据宫高、腹围、腹壁厚薄、羊水多少来估计,预测胎儿体重的方法(1)子宫底高度×腹围+500g,即为胎儿体重。B超测量胎儿双顶径、胸径、肩径、股骨长度等,若双顶径≥9.8cm,宫高、腹围之和≥140cm,应考虑巨大儿的可能。胎儿重量指数、胎儿匀称指数等几项指标可供参考[4]。产程异常是肩难产的警告信号,尤其是巨大儿合并产程延长是发生肩难产的危险信号,高位胎头吸引术是发生肩难产的重要诱因。因此,临床上切忌冒险做困难的阴道助产。
诊断:胎头娩出后分娩不再进展,应立即进行阴道检查,排除有颈部肿块,或病理性躯干过大等情况,若发现胎儿露出肥胖、丰满的面颊和双颌,颈部不能露出,且被紧紧地向产妇会阴方向牵拉,下压胎头,宫底加压后仍不能娩出胎肩,即可作出诊断。
处理:做足够大的会阴侧切,以便有足够大的操作空间;助手压肩法,由助手在耻骨联合上方向胎儿前肩加压,再配合其他方法;屈大腿法,产妇双手抱大腿或双膝,使双腿贴近腹壁,耻骨联合上升几厘米,缩小骨盆倾斜度,这样有利于嵌顿的前肩松懈;协助前肩内旋转,胎背在母体左侧时助产者右手伸入阴道,放于胎儿肩峰与肩岬间,另一手放在胎儿肩前部,双手持续加压,逆时针旋转,使双肩径至骨盆斜径上,使嵌顿的前肩松懈。相反,如果胎背在母体右侧时,助产者左手放在肩后,右手放在肩前,并顺时针旋转。注意勿转儿头及颈部,以免损伤臂丛神经;锁骨切断法:用剪刀剪开锁骨上皮肤及肌肉,并剪断锁骨,肩径缩小后,胎身随即娩出,分娩后依次缝合;先牵后臂娩出后肩,如胎背在母体左侧,助产者左手顺骶骨进阴道内,食指及中指放入胎儿后臂肘窝加压使之屈曲,握住胎手,沿胸壁牵出手和前臂,而后分娩出后肩,此法比较有效。
[参考文献]
[1] Hankins GD. Lower thoracic spinal cord injury-a severe complication of shoulder dystocia[J]. Am J Perinatol,1998,15(7):443-444.
[2] 凌萝达,顾美礼. 头位难产[M]. 重庆:重庆出版社,1989:284.
[3] Beall MA,Spong C,Mclay J,et al. Objective definition of shoulder dystocia; a prospective eraluation[J]. Am J Obestet Gynecol,1998, 179(4):934-937.
[4] 曹泽毅. 中华妇产科学[M]. 北京:人民卫生出版社,1999:759.
(收稿日期:2009-09-11)
