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[摘要] 目的 探讨鼻内窥镜联合低温射频等离子消融术微创治疗鼻中隔偏曲并鼻甲肥大的手术治疗方法、疗效及其在临床上的应用。方法 选取2001年1月~2009年1月78例来院治疗的鼻中隔偏曲并一侧或双侧鼻甲肥大患者,随机分为内窥镜组和消融术组,对比两组手术时间、术中出血量、术后出血量、手术有效率、并发症等情况。结果 两组手术时间、术中出血量、术后出血量均有显著性差异;手术有效率、并发症无差异,但消融术组的有效率较高,并发症较低。结论 鼻内窥镜联合低温射频等离子消融术治疗鼻中隔偏曲并鼻甲肥大较传统方法有明显优势,值得临床广泛推广。
[关键词] 鼻中隔偏曲;鼻甲肥大;低温射频等离子消融术;鼻内窥镜
[中图分类号] R765[文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)36-108-02
鼻中隔偏曲是鼻部疾病中的常见病、多发病,其常伴有鼻甲肥大,临床上对引起症状者以手术治疗为主。随着内窥镜手术广泛开展,鼻中隔矫正手术的方法较过去有了明显不同,鼻内窥镜联合低温射频等离子消融术作为一种新型手术,以应用于临床。我科自2001年以来对鼻中隔偏曲并鼻甲肥大患者在鼻内窥镜下行鼻中隔矫正术78例,其中38例在鼻内窥镜下联合低温射频等离子消融术治疗鼻中隔偏曲切除术,取得满意效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
病历选取2001年1月~2009年1月78例来我院治疗的鼻中隔偏曲患者,所有患者均合并一侧或双侧鼻甲肥大,以鼻塞、流涕、头痛、喷嚏、鼻出血等症状就诊。男46例,女32例,年龄18~59岁,病程1~16年,首次接受手术69例,二次接受手术9例。鼻中隔左偏39例,右偏30例,双侧偏曲9例。31例鼻中隔偏曲呈“C”型、31例呈“S”型、16例呈“嵴”型。所有病人均住院治疗,术前行鼻窦冠状位CT扫描。高血压及糖尿病者病情未控制不予手术。将78例病人随机分为两组:内窥镜组40例,消融术组38例。两组患者一般资料比较无统计学差异。
1.2方法
所有患者仰卧位,常规消毒麻醉。行局部麻醉后在内窥镜下仔细检查,确定偏曲的部位、形态和范围。内窥镜组:1%丁卡因加少量1∶1000盐酸肾上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉,根据鼻中隔偏曲的生物力学原理,选择左侧“L”形切口,切至软骨,以剥离子剥离左侧黏软骨膜及黏骨膜,至偏曲部位或嵴上。如果向左侧偏曲或嵴在左侧,则先分离左侧黏软骨膜距切口2mm后,不必切透全层中隔软骨,用剥离子折断切口处软骨,恰好至对侧软骨膜下,可避免穿透,再分离右侧黏软骨膜,使偏曲软骨或嵴完全分离,以达到偏曲部位或嵴的减张作用后,再分离左侧黏软骨膜。如果向右侧偏曲或嵴在右侧,则先分离左侧黏软骨膜至偏曲软骨或嵴完全暴露,达到减张作用后再同法切开软骨,分离右侧黏软骨膜。双侧黏软骨膜完全分离后再去除偏曲软骨。通过减张的做法可降低黏膜张力,避免黏膜撕裂。分离过程中也可边分离边用软骨钳和骨钳分次切除偏曲骨,直至偏曲完全矫正。切除偏曲的中隔软骨及骨质,黏膜对位,同期行鼻甲切除术。术后双侧鼻腔对称填塞可吸收止血纱布。
消融术组:用美国Arthrocare公司制造的ENTec-Coblator等离子手术系统治疗仪,在实施局麻前,先使用局部麻醉喷雾,将血管收缩剂与局麻药按一定比例混合使用,用等离子刀,在插入之前,将刀头浸入生理盐水或其他电解液中。这一手术不需使用止血踏板。踩消融踏板键,沿鼻甲长轴方向插入Reflex 45 刀。在每个治疗部位,消融8~10s。根据肥大的鼻甲大小,选择1～3个孔道。孔道间应有一定距离,不要重合。每个鼻甲最多打2～3个点。术后双鼻腔均填塞高膨胀止血海绵。术后48h抽除鼻腔填塞,常规予抗生素及止血药物治疗。
1.3出血量统计
术前经鼻腔于鼻咽部放入单囊式充气气囊,使术中血液不能流入口腔,术中用带计量刻度的负压吸引瓶及止血纱条收集血液,另外收集术后止血纱布或海绵计算出患者的总出血量。
1.4疗效评定标准[1]
参照1998年变应性鼻炎疗效评定标准(略)。
1.5统计学方法
应用SPSS 12.0统计学软件,数据采用均数±标准差表示,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。
2结果
78例患者术后48h 取出鼻腔填塞物。无鼻中隔穿孔、血肿、感染等发生。术后随访6个月,均取得满意效果。8例发生并发症,其中4例术后4~8周发生鼻腔粘连,2例出现少量鼻出血。两组手术时间、术中出血量、术后出血量比较具有统计学差异(P0.05),消融术组并发症略低。见表1。
3讨论
鼻中隔矫正术属生理性手术,关键是矫正鼻中隔的偏曲部分,恢复正常的鼻呼吸功能。随着内窥镜鼻窦手术的广泛开展,鼻中隔偏曲与中鼻甲、下鼻甲、中鼻道等的解剖结构关系越来越受到关注并作为手术中的重点内容。
低温射频等离子消融术(temperature-controlledradio-freque ncy,TCRF)技术作为一个新兴的微创外科技术,术中损伤小,出血少,治疗时间短,广泛应用于包括耳鼻咽喉-头颈外科在内的临床各领域[2]。其基本原理是低温消融,利用低温等离子射频的能量,以较低的温度(40℃～70℃)来进行组织的切除,从而减轻组织的损伤。在黏膜下低温消除对周围组织作用局限,表面创伤小,可最大限度地保留正常生理结构及组织正常功能,符合鼻中隔矫正的手术原则。手术视野清晰,消除了盲目性,避免过多损伤鼻腔黏膜,恢复鼻中隔至正常的正中位置。操作更容易和准确。通过下鼻甲黏膜下组织减容、瘢痕收缩等,使气道腔径扩大,改善了症状,并最大限度地保护了下鼻甲表面黏膜的纤毛功能。须注意低温等离子治疗鼻炎后当晚甚至以后的几天后鼻腔阻塞会加重,部分病人鼻腔流清涕会明显增多,这主要是鼻腔对等离子能量进行的炎症反应导致,3～10d后这种症状就会明显减轻消失。术后第一晚抬高身体呈45°角入睡,如果一次治疗效果不满意,还可以再次治疗。
传统手术基本靠剥离子分离、刀切除和咬钳撕扯,往往不能准确分离、清除病变,从而造成正常黏膜的损伤及骨组织损伤,严重者可产生重度手术并发症。在鼻内窥镜下实施鼻中隔偏曲矫正术,当剥离黏骨膜时,出血较多,无法看清术野,影响手术操作,且鼻内窥镜极易被血污染,需反复擦拭镜头,造成病变部位的反复牵拉。对于高位后段的鼻中隔偏曲,由于视野局限,鼻中隔黏膜袋后段的照明度有限,尤其是鼻中隔撑开器的叶片长度在鼻腔前后径较长时根本不够,只能凭感觉,容易损伤黏膜,往往不能完全纠正偏曲。最终可能导致术后症状迁延存在不能从根本上去除鼻腔后段堵塞、导致反复出血[3-5]。
通过本组研究得知,鼻内窥镜联合低温射频等离子消融术治疗鼻中隔偏曲并鼻甲肥大的效果确切,虽然手术时间略长,但术中出血量、术后出血量均较传统手术少,且并发症少,但是本组临床观察的样本较小,有待今后进一步研究探讨。
[参考文献]
[1] 变应性鼻炎诊断标准及疗效评定标准[J]. 中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33(3):134-135.
[2] 吴同祥. 鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术的体会[J]. 中华现代耳鼻喉杂志,2005,2(1):53.
[3] 陈群,陈小平,任明中. 鼻内镜下鼻中隔矫正术141例临床分析[J]. 中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2006,14(3):176-177.
[4] 刘亭彦,彭华光. 鼻内窥镜下鼻中隔矫正术[J]. 滨州医学院学报,2003, 25(6):420-422.
[5] 钱林荣,骆云珍. 鼻内镜下鼻中隔再次矫正术[J]. 浙江临床医学,2008, 10(6):788.
(收稿日期:2009-11-08)
