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【摘 要】 目的：探讨吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗痔疮的临床效果。方法：对86例痔疮患者行PPH手术治疗，观察其临床效果，随访6-12个月。结果：所有患者均一次吻合成功，吻合圈完好，黏膜切除完整，吻合口无出血现象。手术时间平均20min，平均住院时间4d，术后46例病人脱出痔块完全回缩至肛管内，2例因肛周水肿，脱出痔核于2周内回缩，大便正常，有效率为100％。随访6-12个月，未见复发。结论: PPH术治疗痔疮手术简单、并发症少、痛苦小、住院时间短，临床效果满意。
【关键词】 痔疮；吻合器痔上粘膜环切术；临床疗效
痔疮是肛肠科的常见疾病，严重者大便后、咳嗽、用力、劳动或工作时痔核会脱出肛门不能回缩，需要用手推回，给患者带来极大痛苦。重度痔常采用手术方法治疗，传统手术创面大、出血多、术后恢复慢，微创手术越来越多的受到广大患者及外科医生青睐，我院于2009年1月-2011年2月对86例重度痔疮患者采取吻合器痔上粘膜环切术（PPH）治疗，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般临床资料 本组患者男32例，女54例，年龄25～74岁，平均42岁；病程3-37年，平均17.8年；其中环状混合痔9例，Ⅳ度内痔16例，Ⅲ度内痔37例，Ⅱ度环状内痔19例；临床有大便带血、肛门坠胀不适、疼痛、痔核脱出等表现；排便后混合痔脱出肛门用手能回纳者64例，回纳后仍然脱出者22例。
1.2 PPH术适应症
1.2.1 反复出血的Ⅱ度内痔，环形脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔。
1.2.2 单个痔核、进展期的Ⅱ度内痔、合并血栓的嵌顿痔、环形混合痔。
1.2.3 功能性出口梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂症。
1.3 手术器械：采用美国强生公司的痔切除吻合器(PPH 33mm吻合器)，包括33mm吻合器(HCS33)、肛镜缝扎器(PSA33)、肛管扩张器(CAD33)和带线器(STl00)。
1.4 手术方法 术前抗厌氧菌治疗3天，术前晚及术日晨起灌肠。取膀胱截石位，硬膜外麻醉，常规消毒术野，扩肛1-2min，以能容纳四指为限，先了解痔核大小、分布、脱垂情况及有无并发症，然后置入肛管扩张器，拔出内芯，用7号丝线将外筒固定于肛周皮肤上；再次消毒肛管及直肠下段，在齿状线上2.5-3cm处置入旋转缝扎器(PAS33)，选截石位3点进针，深度在黏膜及黏膜下层，旋转PSA对直肠黏膜行荷包缝合1圈，确保缝合完整，大约4―6针，在缝合线对侧9点挂一针牵引线；适当收紧荷包缝线，食指探入直肠了解荷包缝合的收紧情况及实际位置；经肛管扩张器(CAD33)将吻合器伸人荷包缝线的上端，收紧缝扎并打结；用带线器(STl00)引出结扎线，向外适当用力牵拉同时顺时针方向旋紧吻合器，直至红色指示针到安全区域底端，打开保险瞬间完成击发（女性患者在吻合前应检查阴道以防受损），等待30s，确认吻合口如无出血点，逆时针方向松开吻合器并退出，如有搏动性出血，可局部用吸收肠线作“8”字缝扎止血，观察5min，确认无出血点后，拆除CAD33；肛内填塞凡士林纱条1根。
1.5 术后治疗
1.5.1 术后常规给予抗生素和止血药。
1.5.2 疼痛者给予止痛剂，一般不需留置镇痛泵。
1.5.3 术后尿储留者经诱导仍不能排尿者留置导尿管，第二天拔出。
1.5.4 手术当天禁食，次日开始半流质饮食。
1.5.5 大便后嘱病人高锰酸钾水坐浴并换药，注意保持大便通畅，术后定期复诊。
2 结果
所有患者均一次吻合成功，吻合圈完整，吻合口无出血，有效率为100％。手术时间平均20min，平均住院时间4d，术后46例病人脱出痔块完全回缩至肛管内，2例因肛周水肿脱出痔核于2周内回缩，大便正常，术后有6例出现肛门下坠感，未治疗一周左右缓解；全组无肛门狭窄、肛周感染及肛门失禁等现象。随访6-12个月，未见复发。
3 讨论
3.1 1975年，Thomson首次提出肛垫学说，指出肛垫下移，形成痔脱垂，奠定了痔的现代概念基础[1]。肛垫由肛管内血管、黏膜、支持纤维结构共同构成，具有维持肛门自制的作用，内痔是肛垫的血管丛、支持结构及动静脉吻合发生的病理改变和移位[2]。有学者指出肛垫下移、发生病理变化、出现症状时有必要进行治疗，并且要结合痔疮的类型及分度进行个体化治疗[3]。
3.2 吻合器痔上粘膜环切术（PPH）即痔微创术，是建立在肛垫学说基础上，运用吻合器治疗痔疮的新技术，原理是：保留肛垫，将部分内痔及痔上黏膜、黏膜下组织环形切除的同时，进行瞬间吻合，既能使脱出的肛垫向上“弹回”，恢复到正常的位置，又阻断了痔的血液供应，将病理状态的直肠、肛管恢复到正常的解剖状态。本组86例患者采取PPH术治疗重度痔，手术时间迅速，平均仅20min,术后并发症少，极大减轻了患者疼痛，有效率100%。
3.3 术后并发症及处理
3.3.1 肛门部疼痛：术中暴力扩肛、扩肛器的固定及肛周皮肤钳夹时，常引起肛周皮肤的撕裂和及肛门括约肌损伤，术后出现肛门疼痛，但一般均可耐受，对个别疼痛剧烈者给予止痛剂或引用肛门栓（如消炎痛栓、马应龙痔疮栓等）多可缓解，一般无需应用镇痛泵。
3.3.2 尿潴留、尿路感染：原因有可能是术后肛门疼痛或麻醉引起尿道括约肌收缩所致，经膀胱区热敷、腹部按摩、应用肌松药可缓解[4]，必要时可导尿缓解症状，操作时应注意无菌，避免尿路感染。
3.3.3 术后出血：是PPH术后较常见的并发症，出血部位多出现在吻合口部位；对出血较多者应缝扎止血或用Foley尿管的气囊压迫止血[5]；少量出血者，可电凝止血、油纱条肛管填塞或肾上腺素稀释后浸润出血处；对少量渗血者，无需特殊处理。
3.3.4 肛管狭窄：由于直肠黏膜切除过宽、荷包缝合过高等原因，可导致吻合口轻度狭窄，经肛门镜扩肛后多可治愈。
3.3.5 直肠阴道瘘、前列腺损伤：多与荷包缝合时进针过深有关。在黏膜下层注射生理盐水，可预防荷包缝合过深，也能防止固有肌层进入吻合器槽内。
3.3.6 残留痔：与黏膜切除不全或荷包缝合过高有关，多发生于有重度黏膜脱出的Ⅳ期痔，残留痔3个月后症状不缓解可再次手术[6]。
3.4 PPH术具有手术效果好、创伤小、时间短、恢复快、痛苦小等诸多优点。本组研究证实．PPH术后无肛门失禁、肛门狭窄、肛周感染的发生，症状轻，恢复快，住院时间为3-5d，多数患者于术后24h-48h出院；本组术后肛门区疼痛程度轻，70%患者不需镇痛，疼痛持续时间短，多为1-4d；术后并发症少，未见严重并发症发生；缺点是PPH器械价格昂贵，不能重复使用。
总之，PPH术既能减轻、消除术前症状．又能减少术后并发症，手术简单、创伤小，能减轻患者痛苦，缩短住院时间，临床效果满意。
参考文献
[1] 郑彬，李荣康，蔡世荣，吻合器痔上黏膜环形切除术治疗重度痔核80例，实用医学杂志[J]，2009，25（16）：2686-2687.
[2] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组．痔临床诊治指南(2006版)[J]．中华胃肠外科杂志，2006，(05)：461―463．
[3] Herold A．Therapy of hemorrhoidal disease[J]．Chirurg．2006，77(8)：737―747．
[4] 王龙安，杨小东，杨力．PPH治疗环状内痔及以内痔为主的环状混和痔[J]．南京医科大学学报，2008，28(2)：254-255．
[5] 严江．吻合器痔上黏膜环切术(PPH)及其术后出血的处理[J]．实用医技杂志，2005，12(2)：355―356．
[6] 王晓鹏．PPH加外痔切除治疗重度混合痔的临床观察[J]．结直肠肛门外科，2007，13(2)：95-96.
