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【摘要】 目的 探讨应用锁定加压钢板 (locking-compression plate，LCP)和人工肱骨头置换治疗肱骨近端骨折的临床疗效。方法 2002年10月至2007年8月,对收治的66例肱骨近端复杂骨折患者,按Neer分类,分别采用切开复位LCP内固定和人工肱骨头置换治疗。结果 随访6～61个月,平均36个月,评定结果采用Neer评分, 切开复位LCP内固定组优良率为88．24%，人工肱骨头置换组优良率为90．63%。结论 对于年龄偏年轻，骨质条件较好的患者，LCP内固定应考虑为首选；对于严重粉碎的肱骨近端骨折，尤其伴有严重骨质疏松的老年患者，人工肱骨头置换仍是最佳选择。�
【关键词】 肱骨近端骨折; LCP;切开复位内固定；人工肱骨头置换
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高能量的直接暴力损伤致肱骨近端复杂骨折显著增加，特别对于老年人，往往存在骨质疏松情况，因此大多数为严重粉碎骨折。按Neer提出的四部分分类法，三 、四部分骨折为复杂骨折，肱骨近端复杂骨折治疗方法的选择上仍然存在争议[1]，人工肱骨头置换和LCP固定是目前治疗三、四部分骨折的常用方法。江苏省人民医院2002年10月至2007年8月来所收治的66例此类患者分别采用人工肱骨头置换或切开复位LCP固定治疗，现将其临床疗效进行回顾性研究，结合临床和有关文献,对两种方法的应用分析评价如下。�
1 资料与方法�
1．1 入选病例标准 年龄>60岁，有移位的三、四部分肱骨近端骨折，均为新鲜闭合骨折，肌电图检查排除神经损伤。三组患者一般资料及骨折Neer分型差异无统计学意义(P>0．05)，见表1。�
1．2 治疗方法�
1．2．1 切开复位LCP内固定术 采用臂丛阻滞麻醉或全身麻醉。沙滩椅位(Beach chair),取肩关节前内侧弧形切口。
分开三角肌和胸大肌间隙,在三角肌内侧缘分离头静脉,并向内侧牵开,三角肌拉向外侧,必要时作三角肌锁骨缘分离以增加手术显露。确定肱二头肌长头腱,避免对骨折片软组织的过多剥离,减少对骨折处的过多暴露,采用间接复位, 旋转、屈曲肘关节, 持骨钳复位大、小结节于合适的位置,分别采用LCP解剖型钢板固定肱骨头、结节部和骨干, 并修补肩袖固定于LCP缝合孔上。本组均采用AO公司LCP解剖型肽板。有脱位者需同时修复关节囊。放置负压引流，逐缝合切口。术后三角巾悬吊，1周后开始肩关节功能锻炼。�
1．2．2 人工肱骨头置换术 采用颈丛阻滞麻醉或全身麻醉。沙滩椅位，取肩关节Thompson入路，切口长约8 cm，逐层切开至深筋膜沿三角肌内侧缘分离至关节囊，在肱二头肌沟内侧2 cm处切断肩胛下肌腱。有时需延长肩胛下肌腱或将其上移用来修复断裂的冈上肌腱。分离松解切开前下关节囊，显露肱骨近端骨折，清理出肱骨头骨折块。逐号扩大肱骨上端髓腔，根据测量取出的肱骨头直径选择相应的人工肱骨头假体（均采用Link公司的人工肱骨头），也可根据健侧肱骨头直径计算出假体大小。用骨水泥固定置入假体，肱骨头位置高出大结节6～8 mm，后倾30°。关节复位后修复相关的软组织及肩关节稳定结构，将骨折的大结节复位后用钢丝作牢固固定，应固定在肱骨上以利骨性愈合。放置负压引流，逐缝合切口。术后三角巾悬吊。1周后开始肩关节功能锻炼。�
2 结果�
两组均获完整随访,随访时间6～61个月,平均36个月。功能评定采用Neer评分[2]，该评分为百分制,其中疼痛35分,功能30分,活动度(ROM)25分,解剖位置10分;90～100分优,80～89分为良,70～79分为可,0．05)见表2。LCP固定组术后疼痛4例，肱骨头坏死1例，无感染、断钉断板、肩峰撞击的发生。人工肱骨头置换组术后疼痛2例，无关节脱位及松动。�
3 讨论�
3．1 切开复位LCP内固定 切开复位钢板内固定术是治疗肱骨近端复杂骨折的常用手术方法之一，为骨折的固定提供了最大的稳定性。AO骨折治疗原则既要求坚强的固定,又要求尽量减少软组织和血运的破坏,这似乎是矛盾的,但LCP的应用恰恰解决了这一问题。由于LCP钉板间的锁定,使它可作为一种内固定支架,允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙,最大限度的保护了骨膜和骨的血运;而且,LCP还有其他优点,如LCP近端的锁定螺钉和接骨板成角固定,较普通板钉固定更牢固,这针对骨质疏松的老年患者是较好的适应证。螺钉头和接骨板的锁定功能又防止了骨质疏松的脱钉和骨折移位现象的发生。LCP的平整贴切设计降低了肩峰撞击的可能,自锁功能使其无须预弯,接骨板上的缝合孔可进行肩袖的止点重建。远端LCP的结合孔可在一种内植物上选择两种固定技术,可根据术中需要,使用标准螺钉完成动力加压固定或使用锁定螺钉达到稳定的成角固定。所有这些特点使LCP成为一种全新的固定技术,尤其是对骨质疏松严重、骨折不稳定的患者。�
肱骨近端三、四部分骨折的治疗应根据患者的具体情况作出个性化选择，对于年龄偏小，骨质条件较好的患者，LCP内固定应考虑为首选[3]，本组资料LCP固定组优良率达到了88．24％的满意疗效。LCP固定在确保疗效的基础上，解决了人工肱骨头置换可能带来的远期并发症，即使出现了肱骨头缺血坏死的表现，仍然可以行人工肱骨头置换作为补救治疗。但这并不是说LCP固定可以替代人工肱骨头置换，它并不能解决所有问题，本组资料LCP固定组在临床疗效评分上仍略逊于人工肱骨头置换组。对于严重的粉碎的肱骨近端骨折，尤其伴有严重骨质疏松的老年患者，人工肱骨头置换仍是最佳选择[4]。�
3．2 人工肱骨头置换术 随着肩关节生物力学研究的进展,假体设计的不断改进及手术技术的成熟,人工肱骨头置换为肱骨头粉碎骨折患者提供了一种有效的治疗手段;用人工假体代替了粉碎的肱骨头,因此不存在肱骨头的缺血坏死及不愈合的后遗症,对缓解患者疼痛, 增加肩关节的活动度,改善关节功能有确切疗效[5]。人工肱骨头置换术比较适用于Neer分型的三部分和四部分骨折,还有较大活动能力和要求的、有经济能力的老年患者。人工肩关工节在我国起步较晚,技术上还不十分成熟,尚缺乏大量的成功经验,也还存在着一定的并发症。如假体的寿命、假体的松劲及假体周围骨折等问题。假体松动和脱位是常见的并发症。本组32例行人工肱骨头置换术,术后随访12～36个月,平均28．3个月,有3例假体柄周围有X线透亮区,但无临床症状。老年患者肩关节的使用强度和活动度小,要求的使用寿命相对短,又由于骨质疏松不能使内固定牢固,所以比较适用人工肱骨头置换术。�
Gibson 等[6]通过对比分析肱骨近端复杂性骨折的各种治疗方法的临床效果,认为在术后肩关节疼痛和关节功能方面,人工肱骨头置换术的效果明显优于其他治疗方法。但本组资料人工肱骨头置换和切开复位LCP内固定疗效差异无统计学意义。�
肱骨近端骨折的治疗方法的选择主要依赖于手术医生的自身经验和能力,对骨折类型的充分认识,以适当的手术方式和手术技巧,以期达到肩关节的功能重建的目的。本组老年肱骨近端复杂骨折66例,分别采用了切开复位LCP内固定术和人工肱骨头置换术两种手术方式,经过随访和分析比较,两种手术方法各有优势,只要根据不同的适应证及术者的经验,采取不同的术式,最终的肩关节活动功能能令患者满意。无论选用那种方法，及时的手术及尽早的功能锻炼是肱骨近端骨折后功能恢复的非常重要的治疗措施，它将直接影响治疗效果，缺少科学的术后康复训练，任何手术方法都难以取得满意的临床治疗效果[7]。�
参考文献
［1］ Strohm PC,Kstler W,Südkamp NP. Proximal humerus fracture what to do，2008 ，146(3):312-317.�
［2］ Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg,1970,52:1077-1089.�
［3］ Moonot P,Ashwood N,Hamlet M. Early results for treatment of three- and four-part fractures of the proximal humerus using the PHILOS plate system. J Bone Joint Surg Br， 2007，89(9):1206-1209.�
［4］Kelly JD 2nd,Norris TR. Decision making in glenohumeral arthroplasty. J Arthroplasty,2003,18:75-82.�
［5］ Qian QR,Wu HS,Zhou WJ,et al. Proximal humeral fractures treated with arthroplasty. Chin J Traumatol， 2005 ，8(5):283-288.�
［6］ Gibson JN,Handoll HH,Madhok R. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev,2002,2:434.�
［7］ 姜保国,傅中国,张殿英，等.肱骨近端骨折的外科治疗及术后康复.中华创伤杂志,2002,18:133-134.
