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【摘要】目的：为了提高椎动脉型颈椎病(CSA)这一中老年人常见的慢性颈椎退行性改变的疾病的临床疗效。方法：运用传统手法并从整体观念出发，将CSA分为肝阳上亢、气血亏虚和痰浊中阻3型加以辨证论治。结果：治疗CSAl58例，治愈98例，占62.03％；好转52例，占32.91％；无效8例，占5.86％；有效率94.94％。结论：手法配合中药辨证治疗CSA有明显的治疗效果
【关键词】椎动脉型颈椎病；按摩疗法、中医药疗法
1临床资料
1.1一般资料158例CSA均为门诊病例，其中男67例，女91例；年龄最小33岁，最大73岁，平均58岁；病程最短为3个月，最长11年。
1.2诊断标准按照国内CSA诊断标准[1]，颈椎X线摄片、CT确诊，部分病人经颅多普勒超声(TCD)检查椎-基底动脉血流状况。
1.3辨证分型标准
(1)肝阳上亢型：眩晕，耳鸣，头胀痛，恶心呕吐，每因烦劳或恼怒而加重，可有猝倒，面色潮红，急燥易怒，项背疼痛，少寐多梦，目赤，口臭，便秘溲赤，舌红，苔黄，脉弦。(2)气血亏虚型：眩晕，恶心呕吐，动则加剧。劳累即发，可有猝倒，面白少华，发色不泽，心悸气短，项背疼痛，神疲懒言，舌质淡，苔少或厚，脉细弱。(3)痰浊中阻：眩晕，头重如蒙，可有猝倒，倦怠，胸闷恶心，呕吐，少食，多寐，项背疼痛，舌胖，苔浊腻，脉濡滑。
1.4纳入标准
(1)符合CSA的诊断标准和中医辨证分型标准。(2)此次发病后，未经针灸、理疗、牵引、推拿或其他各种中西医药物治疗及手术治疗。(3)无眼科、耳鼻喉科、颈椎结核、颈椎局部或有全身明显炎症，感染者有严重的凝血机能障碍，易于导致出血性疾病者、以及肿瘤科疾患。
1.5排除标准
(1)不符合CSA诊断标准；(2)此次发病后经过其他药物或非药物治疗；(3)患有耳源性眩晕、眼源性眩晕、外伤性眩晕、神经官能症或颅内肿瘤引起的眩晕。
2治疗方法
2.1手法治疗
手法治疗要因人而宜，要全面地分析病情和观察颈椎X线片，然后选择最为合适的手法。
(1)患者取坐位，医者站在患者背后，双手掌根部在患者两例颈项部揉筋并从耳根后向肩平推，反复2-3遍。(2)医者用叠手按压患侧筋部，并用双拇指按在双侧颈根部按压，反复2-3遍。(3)医者一手按住患者额顶部，另一手用拇指、食指、中指分别点按风池、风府穴，继之点按天柱、缺盆、肩井、天宗等穴位，拿捏颈部压痛点，筋挛筋张处，使病人有酸胀感觉。反复2-3遍。(以上三法可以温经通络，激发经气，宣导气血，解除肌肉痉挛)(4)对合并有颈椎小关节错动或检查病人颈椎棘突有偏歪者，可配合用斜板顶椎复位法纠正，以患椎棘突右偏为例，术者右手拇指顶在偏歪的棘突右侧，右手掌心托住下颌部，拇指与四指把持住下颌骨，并在向上端提的同时，将下颌向右上方斜扳，另用左手拇指向前方顶椎偏歪的棘突，此时常可听到一复位的响声，检查棘突已复正，再用两拇指指腹自上而下轻推两侧颈肌和棘上韧带和棘间韧带以理顺筋络。
2.2 (1)肝阳上亢型：治法：平肝潜阳、活血通络。方用天麻钩藤饮加减。药用：天麻9g，钩藤12g，石决明(先煎)20g，牛膝lOg，黄芩12g，栀子12g，杜仲12g，桑寄15g，鳖甲(先煎)20g，川芎9g，夜交藤15g，丹参30g，老茶树根30g。(2)气血亏虚型：治法：益气养血、健脾升阳。方用归脾汤加减。药用：黄芪30g，太子参15g，白术15g，当归12g，龙眼肉20g，酸枣仁30g，木香lOg，升麻lOg，陈皮lOg，柴胡lOg，川芎9g，丹参30g，老茶树根30g。(3)痰浊中阻型：治法：涤痰化浊、健脾和胃。方用半夏白术天麻汤。药用：法半夏10g，白术15g，苍术20g，天麻9g，茯苓30g，陈皮20g，竹茹lOg，煅牡蛎(先煎)25g，党参10g，川I芎9g，丹参20g，老茶树根30g，大枣5枚，生姜lOg为引。
以上诸药用水煎，分2次温服，每天1剂，10天为1个疗程。一般治疗1-3个疗程。
3 结果
3.1疗效评定标准参照《中华人民共和国中医药行业标准――中医病症诊断疗效标准》(国家中医药管理局1994年6月28日发布)并结合本病的临床特点制订，采用自身前后对照判定疗效。治愈：眩晕、头痛、恶心、呕吐、项背疼痛等症状消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常，能参加正常劳动和工作，6个月无复发；好转：眩晕、头痛、恶心、呕吐、项背疼痛等症状减轻，或以上症状消失但6个月内有复发，复发后经治疗症状减轻；无效：症状无改善或经治疗后虽有改善，但6个月内多次复发，疗效不稳定。
3.2治疗结果本组病例治疗1个疗程者82例，2个疗程者54例，3个疗程者22例。146例CSA患者中，治愈98例，占62.03％；好转56例，占32.91％；无效8例，占5.86％；有效率94.94％。
4讨论
CSA是40～60岁中老年人常见病。由于年龄增长，患者颈椎间盘髓核变性，引起纤维环弹性改变而逐渐出现病变节段的椎体失稳，钩椎关节骨赘增生，骨赘机械压迫可以引起周围局部组织充血水肿，使颈椎间孔变得狭窄。在颈椎活动时，侧方突出的颈椎间盘、增生的骨赘以及局部充血水肿的组织可能刺激或压迫同侧的椎动脉及其壁的交感神经纤维，引起椎动脉扭曲、痉挛，血液循环发生障碍，前庭神经核区供血不足而出现眩晕等症状。
中医论其病因最早见于《灵枢・海论》“脑为髓之海，其上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”《素问、至真要大论》曰“诸风掉眩，皆属于肝，”朱丹溪有“无疾不作眩”之说，张景岳则有“无虚不作眩”等论述，这些理论从各个不同角度阐述了眩晕的病因病理，应该说肾精亏虚是CSA的根本病机，在此基础之上，可能出现肝阳上亢、气血亏虚和痰浊中阻3种证型。当肾精亏虚不能养肝，肝阴不足，阴不维阳，肝阳上亢，肝风内动发为眩晕。当先天禀赋不足，肾精亏虚，致脾胃虚弱，不能健运水谷以化生气血，出现气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则脑失所养，皆能发生弦晕，如《灵枢・素问》：“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”当肾精亏虚，损及脾胃，健运失司，水湿内停，积聚成痰，痰浊中阻，则清阳不升，浊阴不降，清窍失养而发眩晕，如《丹溪心法・头眩》：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。”
由于CSA是一个慢性病，各软组织积累性劳损，长时间后弹性减弱，力量不对称，造成生理曲度，椎体顺列的病理性改变，绝大多数患者来诊时经照片有患椎旋转移位触诊患侧关节痛，按压患侧关节或使颈部作旋转，后伸活动可加重或诱发眩晕，恶心等症状。颈椎斜位片置于发病部位的上下关节突向上方移位，侧位片显示发病的上下关节突突入上一椎体后缘。旋以手法按摩使顺列发生病理改变的椎体，如后关节错位，钩椎关节错位环枢半脱位等位移椎体，得以纠正，受压移位的N根，痉挛的肌肉，血管得以解除。经气得以激发，气血得以宣导，痉挛的肌肉得以解除。由于CAS是一种慢性劳损疾病。正如明代薛已在《正体类要》所云：“肝体损于外，气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法而不求之脉理，审其虚实以施补泻哉!”因此，用手法治疗同时配合中药辨证施治，加强对本病的治疗效果，对于肝阳上亢型CSA，天麻、钩藤、石决明；炙鳖甲平肝熄风，栀子、黄芩清肝泻火；杜仲、桑寄生补益肝肾；夜交藤养心宁神，牛膝引血下行；丹参和川芎补血活血、化瘀通络，诸药合用，共奏平肝潜阳、活血、止眩晕之功；对于气血亏虚型CSA，黄芪、太子参、白术补脾益气；当归辛温养肝而生心血；龙眼肉、酸枣仁养心安神；陈皮、木香行气醒脾；升麻、柴胡升举阳气；丹参、红花和川芎补血活血、化瘀生新，诸药共用，可以起到益气养血、健脾升阳、消除眩晕的作用；对于痰浊中阻型CSA，法半夏燥湿化痰；党参、白术健脾祛湿；天麻熄风止晕；茯苓、大枣、生姜健脾和胃；陈皮健运脾胃，理气化痰；煅牡蛎、竹茹化痰散结；川芎、丹参活血化瘀、通络开窍，诸药合用，涤痰化浊、健脾和胃止眩晕。
CSA患者的红细胞压积、血浆纤维蛋白原含量、全血黏度和血浆黏度、红细胞电泳时间以及血小板平均值均显著升高[2]，这些病理变化与中医血瘀证相似，再结合CSA患者大多数年老体虚，病程绵长，“因虚致瘀”、“病久多瘀”，据此，在治疗CSA时，笔者均使用川芎、丹参、老茶树根等活血化瘀之品。川芎行气活血，可增加脑血流量、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集：丹参补血活血、祛瘀生新，老茶树根有扩张血管，解动脉痉挛，阻止血液凝固疏通血脉之功效，三者均有抗凝、促进纤溶、抑制血小板聚集和降血脂的作用。
中药辨证治疗CSA具有确切的临床疗效[3]。其作用机理主要是：(1)降低血液黏度，改善血液流变学特性，缓解颈性眩晕；(2)改善微循环，并抑制炎性介质的产生及其反应，消除局部充血水肿，松解受压组织；(3)扩张椎动脉、基底动脉，降低血管阻力，增加椎动脉、基底动脉的血流量，改善大脑供血。笔者采用手法配合中药辩证治疗CSA取得了满意疗效，笔者认为是治疗CSA的一种快捷高效的好方法。
参考文献
［1］孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1994，31(8)：472．
［2］杜学刚，黄子治，李丽，等.颈椎病患者血液流变学的变化的初步探讨[J].颈腰痛杂志，1995，16(3)：141．
［3］王吕生，郭韧，关幼波，等.颈椎康复丸的临床研究与动物实验研究[J].北京中医，1997(6)：49
作者简介：陈培龙，男，（1951-），广东普宁人，副主任医师，研究方向：骨伤科及骨科疾病
