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[摘要] 目的：探讨胆源性重症急性胰腺炎的个体化治疗方法，指导临床工作。方法：回顾本院1998年1月～2009年12月采用个体化治疗方案治疗胆源性重症急性胰腺炎结果。结果：早期手术13例，死亡4例，死亡率为30.77%，延期手术10例，死亡3例，死亡率为30.00%，取得较满意疗效。结论：个体化治疗胆源性重症急性胰腺炎可避免早期手术或延期手术观点的局限性，提高疗效，降低死亡率。
[关健词] 胆源性重症急性胰腺炎；个体化治疗；元亡率
[中图分类号] R657.5[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-158-02
随着人民生活水平的不断提高，急性胰腺炎（AP）的发病率逐年增多，其中重症胰腺炎（SAP）占7%～17%。而我国SAP中胆源性者所占的比例高达80%左右[1]。本院1998年1月～2009年12月采用早期手术或延期手术的个体化方案治疗胆源性重症急性胰腺炎（BSAP）23例，取得较满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者23例，其中，男性14例，女性9例，年龄25～67岁，平均43岁。所有患者均符合我国急性胰腺炎的临床诊断及分级标准（1996年第二次方案）[2]。且经B超检查证实为胆源性因素，其中，胆总管结石15例，胆囊结石5例，胆道感染2例，先天性胆总管囊性扩张1例。
1.2 个体化治疗方法
所有患者入院后均给予禁食、胃肠减压、吸氧、抑制胃酸、抑制胰腺分泌及胰酶活性、维持水电解质和酸碱平衡、防止感染与脏器功能衰竭及对症支持等综合治疗。在此积极治疗的基础上，手术时机的选择，根据BSAP的临床演变，采取个体化治疗方案：即在72 h内（暴发性者24 h）症状体征无缓解甚至恶化者，采用早期手术方式共13例（胆道梗阻者11例，无胆道梗阻者2例，胰腺继发感染5例）；如经保守治疗后病情缓解行延期手术（7～14 d后）共10例（胆道梗阻者8例，无胆道梗阻者2例，胰腺及胰周继发感染7例）。
1.3 手术方式
早期手术和延期手术均采取胆囊切除、胆总管探查解除梗阻、T管引流、胰腺被膜切开减压、清除坏死组织、胰腺上下缘双套管负压引流术。其中1例坏死组织较多，采取切口部分敞开，待病情许可时行第二次清除坏死组织；1例先天性胆总管囊性扩张者行囊肿切除和胆肠Roux-en-Y吻合。
2 结果
全部患者中早期手术13例，死亡4例，死于脓毒血症3例，死于ARDS 1例；延期手术10例，死亡3例，死于脓毒血症2例，死于ADRS 1例。见表1。
3 讨论
近年来，急性胰腺炎的发病率逐年上升，与胆道疾病的增多、社会生活方式的改变等高危因素有关，如社会交往频繁、酗酒、高脂饮食及紧张的社会活动等。胰腺炎的病因较多，西方国家以过量饮酒为主（>60%），我国以胆道疾病为主（>50%），如胆道结石、胆道蛔虫、胆道感染和饮食因素如暴饮暴食等，而SAP中BSAP占80%左右。BSAP常需要手术治疗。
目前对BSAP采取手术治疗已趋于认同，尤其是胆道梗阻继发感染者是手术的绝对指征，但对手术时机的选择仍有早期和延期手术两种观点[3]。提倡早期手术的学者认为：早期手术可去除Vater壶腹部嵌顿的结石、及时解除梗阻，从而防止胰腺进行性坏死，提高生存率[4]。而主张延期手术的学者认为：BSAP早期胰腺坏死组织界限不清，且有继续坏死的可能，并发症多，手术创伤常诱发多器官功能衰竭（MOF）。因此早期给予保守治疗有利于患者度过早期严重应急反应期，改善全身各脏器功能状况，从而有利于延期手术[5]。
本院从1998年1月起，对BSAP采取个体化治疗方案，即早期手术与延期手术相结合，根据其病情演变决定早期或延期手术治疗，取得了较好的效果。本组资料显示：早期手术的病死率（30.77%）与延期手术病死率（30.00%）无明显差异，而早期手术的术后严重并发症（53.85%）却比延期手术低（60.00%）。笔者体会目前对BSAP过分强调早期或延期手术均是不恰当的，仍应严格掌握手术指征。是否早期手术应根据胆道有无梗阻及其严重程度、胰腺局部病理改变及全身情况而定。首先胆道有梗阻者，特别是伴有胆道感染、梗阻性黄疸持续加重、胆总管扩张加重或腹穿有混浊血性液体者，采取早期手术治疗，其中，重症梗阻性胆管炎是早期手术的绝对指征。其次对无胆道梗阻者，应根据胰腺是否继发感染而定。有感染者，在严密监护下治疗24 h病情无改善甚至恶化者，应早期手术治疗；无感染者，可在严密监护下采取保守治疗，在治疗过程中出现下列情况时则立即手术：①年龄在60岁以上伴有心肺肝肾等重要脏器疾病者，因其脏器代偿功能差，极易出现ARDS和MOF，一旦确诊应早期手术；②持续高热、白细胞计数明显增高或腹膜刺激征明显而广泛，经治疗24～48 h无好转者；③B超或CT动态观察发现胰周或腹膜后积液增加、范围扩大，或提示胰质不均匀、肿大进一步加重者；④腹穿有混浊血性或胆汁样渗液且淀粉酶值高者；⑤肠麻痹持续存在者；⑥出现休克征兆，或难治性休克者；⑦胰外器官损害加重，出现胰性脑病、ARDS、急性肾功衰者；⑧脓毒血症经治疗病情不稳定，且胰腺坏死范围>50%者。除上述两种情况外，无论有无胆道梗阻，原则上行保守治疗，严密监护待患者平稳度过急性期后，再行延期手术治疗。
总之，对BSAP患者的手术时机问题，主张早期或延期手术的观点都有其局限性，笔者认为，采取个体化方案是可行的，吸取了二者的优点。由于本组患者不多，因此对早期手术与延期手术孰优孰劣的问题，还有待进一步探讨。
[参考文献]
[1]高标,霍宏兴,贺少雄,等.急性出血坏死性胰腺炎早期简化手术的探讨[J].肝胆外科杂志,1998,6(6):352-353.
[2]中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)[J].中华外科杂志,1997,35(12):773-775.
[3]廖泉,郭俊超,赵玉沛.第7届全国胰腺外科学术研讨会纪要[J].中华外科杂志,1999,37(3):149.
[4]Stone HH,Fiban TC,Dunlop WE.Gallst one pancreatitis,biliarg tract patholgy in relation to time of operation[J]. Ann Sury,1981,194(2):305.
[5]刘胜利,陈峰,陈怀江.重症急性胰腺炎的非手术治疗[J].中华外科杂志,1995,33(9):545.
（收稿日期：2010-09-13）
