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[摘要] 目的：探讨腹腔镜胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术的可行性。方法：总结1例胃幽门部前壁溃疡穿孔和12例十二指肠球部溃疡穿孔，腹腔镜下缝合修补的操作经验和体会。结果：13例均顺利恢复，无腹腔感染及胃、消化道瘘发生，平均住院6.5 d，术后1、3个月复查胃镜1次，溃疡痊愈。结论：腹腔镜下行胃十二指肠穿孔直接修补术，手术损伤轻，对内脏干扰小，避免了腹腔感染、切口裂开、进食时间长、肠粘连等传统手术的并发症，建议掌握该技术的单位，将其作为溃疡病修补的首选术式。
[关键词] 胃、十二指肠球部溃疡穿孔；修补术；腹腔镜
[中图分类号] R656.6+2[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2010）10（c）-180-02
消化性溃疡穿孔是普外科常见的急诊手术之一，本院2007年5月~2009年11月利用腹腔镜行胃十二指肠穿孔修补术，共13例。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例患者中，男10例，女3例，年龄18~54岁，30岁以下8例占61.5%，31~50岁3例占23.1%，50岁以上2例占15.4%。1例胃幽门部前壁溃疡穿孔，12例十二指肠球部溃疡穿孔。穿孔距手术时间最短4 h，最长12 h，平均7.5 h。手术指征：①急性腹膜炎体征明显，体温及血象升高。②有胃、十二指肠溃疡病史。③腹部立位X线片膈下游离气体，本组有4例（30.8%）。
1.2 手术方法
全麻气管插管，于脐下缘置入10 mm Trocur，建立气腹，剑突下和右锁骨中线肋缘下、左锁骨中线平脐分别置入10、5、5 mm Trocur，为主操作孔和副操作孔，便于腹腔内缝合、打结，先用腹腔镜探查，明确诊断，头高和右侧抬高体位，吸引器吸尽右上腹腔内的消化液，置入无损伤抓钳，按压胃窦部，以利于暴露操作点，十二指肠穿孔患者可直接进行穿孔修补术，胃穿孔患者可于穿孔处取标本送快速病理检查。当穿孔较小，位置难以辨认时，可按压胃窦部，有气泡或胃内容物流出即是穿孔部位，可吸收缝线经腹壁进针，引入腹腔，经操作孔沿十二指肠纵轴，在距离穿孔稍远处的正常组织中进针，全层缝合2针，动作要轻柔，缝合后用大网膜覆盖固定于穿孔处，直视下冲洗吸尽腹腔、盆腔渗出液后，于小网膜孔、盆腔各置引流管1根[1]。
2 结果
13例成功完成腹腔镜手术，手术时间60~90 min，平均75 min。术后住院时间5~8 d，平均6.5 d。术后胃肠功能恢复时间48~72 h，平均60 h。术后3~5 d拔除腹腔引流管。无一例使用止痛药，术后无肠粘连、切口感染。患者出院后继续服用抗溃疡药物治疗，并定期胃镜复查。随诊至今无复发。
3讨论
腹腔镜消化性溃疡穿孔修补有多种方法，有缝合修补和非缝合修补，如纤维蛋白胶封闭等，笔者所用的腹腔镜缝合修补法与传统的开腹修补法基本相同，是外科医师所熟悉且可靠的治疗消化性溃疡穿孔方法之一。由于穿孔周围多为溃疡瘢痕组织，炎性水肿，局部病灶处组织较脆弱，因此需具有熟练的腹腔镜下缝合打结技巧，所有的胃溃疡穿孔患者术中均需快速病理检查，若为恶性病变应中转开腹。穿孔部位无法充分暴露，以及高龄、合并心肺等重要器官疾病，不能耐受气腹及不适宜建立人工气腹的患者需行开腹手术。腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术的适应证与传统开腹手术基本相同，但对于：①穿孔直径≥1.0 cm，镜下缝合打结极易导致组织割裂；②穿孔部位无法充分显露；③其他如高龄、合并心肺等重要器官疾病不能耐受气腹及不适合建气腹等情况，应开腹手术[2]。
近年腹腔镜手术已越来越多地应用于急性胃、十二指肠穿孔的手术治疗，与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小，痛苦少，术后并发症少等优点，而且视野广泛，不需要大的切口即可对腹腔进行充分有效的冲洗，彻底清除腹腔内积液和食物残渣等，与开腹手术同样安全有效。传统修补术日后复查胃镜能看见缝线，异物反应大，不利于溃疡的修复和愈合，可吸收缝线全层缝合溃疡愈合后不留任何痕迹，大部分患者在1个月后复查胃镜，证实上述结果。为保证手术成功，笔者有以下体会：①掌握了腹腔镜下缝合技术再开展该手术，当穿孔较大或局部水肿明显，进针部位适当远离穿孔边缘，从一侧边缘进针穿孔内出针，再从穿孔进针对侧边缘出针，全层缝合即可。②二针缝合完成后就近取大网膜覆盖穿孔处，缝线打结不要用力过大，防止缝线切割穿孔部位的水肿组织，修补失败，将网膜固定于穿孔表面即可[3]。③腹腔冲洗、吸引要有耐心，以大量0.9%NaCl溶液反复变换体位方能达到清洗目的，这对预防腹腔感染和促进胃肠功能恢复至关重要，吸引器要在腹腔镜直视下到达冲洗、吸引部位，防止误伤器官[4]。④术中注意辨别是否有癌性穿孔的可能，术后3~4周常规胃镜检查，以明确诊断。⑤禁食期间静脉用质子泵抑制剂，恢复饮食后按疗程正规口服药物治疗。
随着内科治疗的进展及碱性药物、H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等治疗溃疡病的药物不断出现，胃、十二指肠溃疡的外科治疗明显减少，但溃疡急性穿孔的发病率并未下降，因而消化性溃疡穿孔仍然是普外科最常见的急症之一。腹腔镜下行胃、十二指肠穿孔直接修补术，手术损伤轻，对内脏干扰小，避免了腹腔感染、切口裂开、进食时间长、肠粘连等传统手术的并发症[5]。手术视野好，术中冲洗彻底，对内脏干扰轻，减少了手术创伤及患者的痛苦，术后恢复快，住院时间短，而且先用腹腔镜探查，明确诊断后手术，避免了盲目开腹，建议掌握该技术的单位，将其作为溃疡病修补的首选术式。
[参考文献]
[1]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2000:602.
[2]娄秀辉,葛欣.急性腹膜炎患者的腹腔镜手术43例总结[J].中国急救医学,2004,24(4):311.
[3]黄志强.腹腔镜外科学[M].北京:人民军医出版社,1996:203.
[4]田冰.胃、十二指肠溃疡穿孔手术治疗临床疗效观察[J].中国医药导报,2010,7(13):216.
[5]陈功，周晓庆.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术35例分析[J].中国基层医药,2007,10(3):354.
（收稿日期：2010-08-16）
