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[摘要] 目的：探讨和提高第四脑室肿瘤的显微手术的治疗方法。方法：根据影像学检查的肿瘤部位和大小，灵活运用不同的入路和方法，在显微镜下分离和切除。结果：本组全切除肿瘤8例，次全切除3例，无死亡患者；术后随访5～48个月，死亡2例，其中，1例室管膜瘤3年后原位复发，行2次手术治疗无效，1例星形细胞瘤因经济原因放弃治疗；其余患者均存活良好。结论：精细的显微手术技巧，正确的手术方法选择，最大限度减少手术对脑干的损伤，保护重要血管特别是小脑后下动脉，是手术成功的关键。
[关键词] 第四脑室肿瘤；显微手术；分析；脑干损伤
[中图分类号] R739.41[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）04（b）-157-01
第四脑室肿瘤是指原发自第四脑室的室管膜、脉络丛的肿瘤、囊肿以及由邻近组织长入第四脑室的肿瘤，可侵犯导水管及枕大池，压迫脑干，引起脑积水。由于其位置较深，周围毗邻重要的血管神经结构，尤其是术中易损伤脑干及呼吸循环中枢[1]。笔者2007年1月～2008年12月在珠江医院神经外科学习期间治疗第四脑室肿瘤11例，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者中，男8例，女3例，年龄18～67岁，平均35.8岁。病程3个月～5年，平均14个月。
1.2 临床表现
所有患者均有不同程度的颅内压增高，伴有头昏、行走不稳5例，小脑共济失调2例，视力下降2例，复视1例，抽搐昏迷1例。
1.3 手术方法
本组患者均全麻后行显微手术，经影像学检查，根据肿瘤部位和大小选择切口。若肿瘤较大或位置深，先行分块切除，如有肿瘤囊性变则行肿瘤囊内切除，缩小肿瘤体积后再分离包膜，尽可能将整个肿瘤全切除；如遇肿瘤与Ⅳ脑室或脑干粘连，不能勉强切除肿瘤而损伤脑干；血管网织细胞瘤根据AVM手术原则进行切除[2]。
2 结果
经显微手术治疗，本组患者全切除肿瘤8例（72.7%），包括髓母细胞瘤3例，星形细胞瘤2例，室管膜瘤1例，脑膜瘤1例，血管网织细胞瘤1例；次全切除3例（27.3%），包括髓母细胞瘤2例，星形细胞瘤1例；无死亡患者。术后随访5～48个月，死亡2例，其中1例室管膜瘤3年后原位复发，行2次手术治疗无效，1例星形细胞瘤因经济原因放弃治疗；其余患者均存活良好。
3 讨论
第四脑室肿瘤除包括原发于第四脑室本身组织的肿瘤和来源于第四脑室周围结构并向第四脑室突人生长的肿瘤，其共同的效应为早期梗阻导水管或第四脑室上部形成梗阻性脑积水[3]，根据起源分为两型：Ⅰ型起源于第四脑室顶和侧壁，Ⅱ型起源于第四脑室底部Ⅰ型易于全切，但来源于第四脑室底和侵入脑干者，手术全切非常困难[4]。因此手术目的是最大限度切除肿瘤，解除脑脊液循环通路的梗阻，并且术中应尽量减少对脑干的干扰。由于第四脑室及小脑位于后颅窝，小脑幕下结构特殊，容积小，与静脉窦、枕大孔相邻近，内有脑干等重要结构，故要求手术操作精细轻柔[2]。在选择手术入路时，必须综合考虑切除肿瘤、打通脑脊液通路和保护脑干功能这三点。本组患者5例采用正中孔-小脑蚓部入路，经显微镜下确认，于蚓部无血管中线区变薄处切开，使其尽量局限于下部，同时不可切得过长、过深，以避免损伤蚓部血管及小脑半球深部的球状核、栓状核、齿状核。术后无出现小脑缄默症，无后颅窝高压。对于难以到达的外侧孔区肿瘤，对3例患者笔者采用小脑延髓裂入路进行手术，此术式有利于切除靠近外侧孔区及脑干背外侧位于第四脑室内的肿瘤。对于入路困难或无法最大限度切除肿瘤的患者，笔者采用正中孔-小脑蚓部和小脑延髓裂两种入路相结合的方式。本组3例患者采用此方式，完整切除病变组织，效果显著。
显微手术遵循在保护脑干功能的前提下，以打通脑脊液循环通路，最大限度切除肿瘤为原则，针对不同病理类型的肿瘤，采用不同的手术切除方法：星形细胞瘤、髓母细胞瘤等质地软脆，术中可吸除；室管膜瘤质地硬韧，多呈结节状生长，多与脑室粘连，不易吸除，需仔细锐性分离后切除。血供丰富的肿瘤应先阻断肿瘤血供，多暴露界面，并电凝肿瘤表面使其缩小，以减少出血[5]。本组11例患者，肿瘤全切率达到了72.7%，3年内存活率达到了81.8%，笔者认为精细的显微手术技巧，正确的手术方法选择，最大限度地减少手术对脑干的损伤，保护重要血管特别是小脑后下动脉，是手术成功的关键。
[参考文献]
[1]Yaargil MG,Abdulrauf SI.Surgery of intraventricular tumors[J].Neurosurgery,2008,62(13):1029-l040.
[2]冯康.第四脑室及小脑肿瘤的显微手术治疗[J].中国社区医师,2010,12(229):38-39.
[3]林良山,陆四方,张填波.第四脑室肿瘤的手术治疗[J].中国现代医生,2009,47(21):66-72.
[4]Grabb PA,Albright AL,Sclabassi Ill,et a1.Cominuous in tmopemtive eleclromyographic monitoring of cranial nerves during resection of ventricular tumors in children[J]. J Neurosurg,1997,86(1):1-4.
[5]张忠,高之宪,于春江.成人第四脑室肿瘤显微手术治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(1):31-32.
（收稿日期：2011-01-21）
