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摘要 目的：比较肱骨近端骨折几种内固定方法的疗效，选择不同类型骨折的最佳手术方法。方法：回顾45例肱骨近端骨折的不同类型，分别以肱骨近端髁钢板、T型钢板、AO-三叶草钢板、克氏针、交锁髓内针加忆合金卡环、记忆合金环抱器等内固定手术方法。结果：所有患者均经过随访，平均随访时间为8个月，采用Neer的百分制评分标准，优28例、良10例、可7例。结论：治疗肱骨近端骨折采用何种内固定方法要根据骨折类型、伤情，是否为开放性骨折以及内固定条件具体分析，综合考虑，多能获得较满意的效果。
关键词 肱骨近端；骨折；内固定
肱骨近端骨折在创伤中亦较常见，根据Neer对肱骨近端骨折的分型[1]确定骨折类型。我院自2002年以来，共收治肱骨近端骨折45例，根据骨折的不同类型，我们分别采用肱骨近端髁钢板、T型钢板、克氏针、交锁髓内针加记忆合金卡环、AO-三叶草草钢板、记忆合金环抱器等内固定手术方法，获得较满意的疗效，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料
本组45例，男30例，女15例，平均年龄32.6岁，右肱骨近端骨折29例，左肱骨近端骨折16例。受伤原因：交通事故20例，平地跌伤9例，高处跌落10例，重物直接撞伤4例，刀砍伤2例。开放性骨折10例，闭合性骨折35例，均为新鲜骨折，其中合并同侧肱骨干骨折6例，肋骨骨折2例，锁骨骨折6例，同侧尺桡骨骨折3例，股骨骨折2例。
1.2术前准备
常规X线照片检查，某些复杂病例加做CT三维重建了解骨折类型及损伤程度，同时查心电图、胸片、凝血功能、血常规，肥胖或年龄偏大的需查肝、肾功能、血糖及生化检查、术前1小时常规使用抗生素，手术时间长时术中视情况加用一次抗生素，术后连用三至五天抗生素。
1.3手术方法
全麻或臂丛麻醉（颈路），手术时患肩垫高，取肩前内侧弧形切口，长度视其骨折情况而定。保护头静脉，分开三角肌和胸大肌间隙，有时为更好显露手术野，需切断三角肌锁骨缘。显露骨折部，清除骨折断端嵌插的软组织及血肿，采用牵拉、折扳、旋转或撬拨动作使骨折复位，有时床旁配合C型臂机透视下复位、固定。待骨折复位满意后选择合适的内固定材料。本组采用肱骨近端髁钢板12例，T型钢板11例，AO-三叶草型钢板10例，克氏针3例，交锁髓内针加记忆合金卡环8例，记忆合金环抱器1例。术后32例采用外展支架外固定，13例采用超肩高分子绷带外固定，视内固定情况及骨折愈合情况，手术后3至6周拆除外固定，开始肩关节功能锻炼。
2结果
本组45例经过半年到2年随访，平均为8个月，术后早期X线照片显示骨折达到或接近解剖复位，骨折均获愈合，平均愈合时间为4.2个月。按照Neer的百分制评分标准，优28例，良16例，可1例，均疗效满意。
3讨论
肱骨上端分为头颈两部与大小结节，肱骨上端有大量网状松质骨骨小梁结构，故骨折易发生且多为粉碎性。复杂的肱骨近端骨折极易发生粘连和异位骨化，导致肩关节外伤性僵直[2]。因此，对NeerⅢ、Ⅳ三部分或四部分骨折），大多数主张手术治疗[3]，在处理此类骨折中准确的复位、有效的内固定及尽早的功能锻炼是手术成功的关键所在。在手术治疗肱骨近端骨折中方法颇多，我们认为首先要选择手术操作简单、创伤小、符合力学原理，固定牢靠的内固定材料，避免造成肱骨头缺血坏死。术中修补好损伤的肩袖，尽量使关节获得最好的功能恢复。
本组采用肱骨近端髁钢板治疗12例、T型钢板治疗11例，AO-三叶草钢板治疗10例，克氏针治疗3例，四者进行比较，认为：肱骨近端髁钢板比较符合肱骨近端解剖要求，有多个固定孔便于固定多快的碎骨片，克氏针便于固定大小结节撕脱骨折，T型钢板和AO-三叶草钢板较薄，易于塑形，面积较小，可留有更多空隙，用其他内固定材料来固定碎骨块，为肱骨近端三部和四部骨折较为理想的内固定材料。用交锁髓内针加记忆合金卡环治疗肱骨近端骨折8例，它比其他内固定材料更为稳固可靠，关节功能恢复快，术后可不必取出，尤其适合于肱骨近端骨折合并有肱骨干上端的斜形骨折和纵形长条骨折。本组有6例肱骨近端粉碎性骨折合并肱骨干上段长条形骨折或肱骨干上端斜形骨折，有3例骨折片有3片长达16cm，用一根钛合金交锁髓内针加记忆合金卡环作为内固定材料，固定后相当牢靠，术后3周去除外固定，早期肩关节功能锻炼，3个月后照片复查，骨折均愈合良好，肩关节功能恢复正常。
用记忆合金环抱器作为肱骨近端复杂骨折的内固定材料1例，由于肱骨近端与肱骨干直径相差较大，环抱器无梯形半圆柱体可供选择，加上钢板较厚，不宜塑形，难于紧贴骨面，故复位后内固定不是很牢靠，易于松动，骨折片难于整合，肩关节受影响不能早期活动，故使用起来还有一定局限性。
参考文献
[1]李世民、党耕町，临床骨科学[M]，天津：天津科学技术出版社，1998，295.
[2]陈富强、黄金堂、沈珊安，T型钢板内固定治疗肱骨近端骨折与脱位[T]骨与关节损伤杂志，1997，12[1]：40.
[3]Cuomo F,FlatowEl,Maday MG,et,al.Open Reduction and Intermal Fixation of Two-and Three-part Displaced Nedr Fracture of the Proximal Humenus[J].J shoulder and Elbow Surg・1992.1:287.
