【www.zhangdahai.com--医生个人工作总结】
（上海市普陀区人民医院，上海 200060）�� 摘 要：合理用药是以当代系统的医学、药学、管理学知识，科学、安全、有效、经济地使用药物。违反安全、有效、经济的综合用药目标就是不合理用药。笔者根据多年的工作经验，结合我国当前的社会实际情况，针对医院临床不合理用药的问题给出了系统的解决方法，对促进我国医药卫生事业平稳健康地发展和解决“看病难”问题具有重要参考价值。�
关键词：用药；不合理；致因；解决措施�
中图分类号：R969.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2009）01-0096-02�
1 医院临床用药不合理的影响�
无论不合理用药是否会对患者产生不良影响，但都会造成社会有限医药资源的过度耗费。不合理用药可造成药品乃至医药资源、物资、资金和人力有形和无形的浪费：有形的浪费是显而易见的不合理消耗，如无病用药、取药后不服、重复用药和无必要的合并使用多种药物；无形的浪费往往容易被医药人员和患者忽视，如使用毒副作用过大的药物、用药过分、不适当的合并用药，若引起药物不良反应和药源性疾病时，则浪费的不仅是药品和物质，同时耗费了医护人员的宝贵时间和精力，更重要的是给病人造成了损害。�
药物不良反应对社会的不利影响主要在于加重社会负担，例如：反应停事件在全世界造成数千名短肢畸形儿，其中半数以上陆续死亡，幸存下来的畸形儿，由于丧失劳动能力甚至无生活自理能力，终生都要依靠社会力量的帮助。�
2 医院临床用药不合理的致因�
2.1 医疗服务市场的特殊性�
从医疗服务市场的特点看，它具有一般商品的共同特点，有其供给和需求，但作为一种特殊的商品，具有许多与一般服务不同的特点。在医疗服务市场上，医疗服务的需方（患者）具有无知性和被动性的特点，所谓“无知性”是指医患双方的信息不对称，即患者缺乏对卫生服务的提供者（医院和医生）所提供的服务质与量是否符合自己病情的准确信息，其次患者对卫生医疗服务的选择完全处于一种被动状态，很难控制消费的种类和数量，加之疾病的突发性和随机性，决定了卫生服务需求具有不确定性和需求缺乏弹性的特点，患者的被动地位非常明显。相反，医院和医生具有专业性和垄断性的特点，医疗服务较高的专业性使其具有法律性的垄断地位，医院具有卫生服务供给的排异性特权。这种特殊的服务格局使医疗机构和医务人员不合理用药成为可能。�
2.2 以药养医的补偿机制�
近年来，在政府财政补偿不足，医疗服务收费价格长期低于成本的情况下，药品进销差价收入成了卫生机构最重要的补偿来源。受市场经济和国家实施药品进销差价留成这一“以药养医”政策的影响，医疗机构存在着过分提供医疗服务以获取最大经济效益的可能性，一些医疗机构将创收目标层层分解到临床科室，科室又将医务人员个人收入与业务量挂钩。这种机制为医务人员不合理用药提供外部条件和动力。�
2.3 药品价格虚高�
2000年，国家计委《关于药品价格改革的意见》、《药品政府定价办法》规定，除列入国家基本医疗保险目录的药品和生产经营具有垄断性、计划生产的特殊药品由政府定价外，其它药品价格放开，由生产经营者自主定价。政府定价原则上要按社会次平均成本制定，对供大于求的药品，要按照社会先进成本定价，实行政府定价的药品的定价权高度集中在国家计委。由于药品生产不论在原料上还是在人工技术研究开发上都具有很强的专业性，其生产成本和费用非专业人员较难准确核定；且药品的种类繁多，价格的制定又必须灵敏地反映生产经营成本和市场供求的变化情况，社会次平均成本和社会先进成本的科学计算和及时有效性就更难保证。我国制药行业目前集约化程度与发达国家相比很低，大量规模小、设备差、技术水平低的小型制药企业的存在，造成了药品生产能力过剩、低水平重复和无序竞争的状况。按理说企业之间的竞争应该导致药品价格下降，但由于药品终端市场的特殊性，即医疗机构和医生作为病人的代理人掌握着药品选择适用的主动权，而真正的消费者――患者没有选择用药的权利，医疗机构和医生在药品消费过程中又存在着经济利益关系，因此，各厂家为了达到多销售、多赚钱的目的，采取了虚高定价、高让利、高回扣等各种不正当的竞争手段，为医疗卫生界的不正之风提供了腐败的物质基础。�
2.4 药品流通环节过多�
我国药品生产企业研发费用低，仅占销售收入的5％，而促销投入是5~10倍，企业往往是几百万搞研发，几千万打市场。药品生产企业投入过高的广告费用，养着庞大的销售队伍，还有处方费、药品进院费、勾兑费等支出，这些不合理甚至是违法的促销费大部分转移到药品价格中去，“羊毛”出在了患者身上。药厂将药品以保证基本利润的价格交给销售商后，便从该环节抽身。销售商便招收临床用药推广代表，即“医药代表”，负责打通医院的销售渠道。这样，一种药品在医院的销售才能畅通。�
3 医院临床用药不合理的解决措施�
3.1 改革药品定价体制，从源头上抑制药价虚高�
我国药品市场的特点是，极少的创新药品和大量的仿制药品存在。在这样的市场环境下，通过对国际药品定价理论和实践分析，有如下两点启示：首先，我国制药公司对药品价格的制定缺乏科学和全面的思考，对药品的市场价值考虑得较少。制药公司生存和兴旺的能力依赖于研发有价值的药品，如果将追求价值的思想贯穿于企业的决策中，不仅可以科学地制定药品的价格和赚取利润，而且可以从根本上引导研发的方向，产生更多更有价值的药品，从而引导整个制药行业的健康和迅速发展；其次，我国目前的药品价格管理工作主要是在核定企业成本的前提下，参考药品招标价格后，制定药品最高零售价，这一做法的缺陷是企业虚报成本，另外国家对具有一定创新性的药品实行单独定价，但其政策灵活性很大，对什么样的药品进行单独定价，以及价格差异的原则没有给予明确的规定。�
在目前的政策框架下，进一步完善价格管理机制，将仿制药品和专利药品分开管理。在仿制药品管理上，参考国外通行的做法，不仅核定企业成本，并且制定药品参考价格。将治疗作用和效果相似的药品进行参考，并将其它国家的同类药品价格作为参考，严格地将同一类别的药品价格限定在一定范围内，削减不正当的价格差异和虚高价格。�
3.2 大力推行医疗机构药品集中招标采购管理，规范药品流通秩序�
药品集中招标采购是当前纠正医药购销中不正之风、减轻社会医药费用负担、保证城镇职工基本医疗保险制度顺利实施的具体措施，同时也会对改善医疗机构经济运行机制、规范药品流通秩序和推进药品流通体制改革产生积极的影响。一些地方的试点证明，药品集中招标采购有效地遏制了分散的一对一采购过程中的腐败现象，强化了市场竞争机制，减少了流通环节，降低了药品流通成本；加强了药品质量控制，提高了临床用药的安全性和有效性；方便了政府对药品价格的监控，有利于降低虚高的药品价格；推动了药品生产结构调整、流通环节的改革和加强药品质量监控；促进了企业有计划地组织药品生产。药品招标采购形式，可分为医疗机构自身组织的招标和多个医疗机构集中招标两类。医疗机构是药品招标的行为主体，一般实行公开招标，具体操作可根据《招标投标法》和财政部印发的《政府采购招标投标管理暂行办法》有关规定组织实施，须遵循公开、公正、公平和诚实信用的原则。参与药品集中招标采购活动的各方，都必须严格执行国家的药品价格政策，购销双方必须按照实际成交价格如实开据发票，如实记账，招标采购经办机构有责任如实向政府有关部门反映药品采购工作情况和实际成交价格。�
3.3 完善医疗保险制度，遏制医疗费用快增长�
采取什么措施才能有效地控制医保费用、提高职工的医保水平和质量呢?主要对策有：①对医院实行医保费用与医保责任包干，对医院实行四定：第一，定就诊医院。由职工自愿选择一家自己满意的医院（或医院集团）作为定点就诊医院，当医院条件有限，经医院同意，患者可以转诊，费用由定点医院结算；第二，定医保费用标准。根据以收定支的原则，由医保经办机构按照各定点医院的实际定点人数定期拨付，节余归医院，超支也由医院自己承担；第三，定医保水平和质量。医保经办机构要与各定点医院签订医保协议，协议中要明确各定点医院的医保范围、质量要求及奖罚办法；第四，定医院定点人数规模。为确保定点医院抗风险能力，定点医院的参保定点人数必须达到一定规模，否则取消当年的定点资格。这条措施的作用主要在于控制医保费用总量；②如职工对当前医院的医保质量不满意，可以在规定的间隔期满后自由另选医院定点，任何单位和个人均不得以任何理由进行干涉。为便于操作，重新选择医院定点的间隔时间不得少于半年。实行包干的头一年，可由医保部门以单位为整体就近划定一家定点医院，半年后逐渐放开，由职工个人自由选择医院定点。此举的作用是通过职工的自由选择促成医院之间竞争，进而提高职工的医保水平和质量；③建立合理的医疗费用分担机制。参保人员看病时必须按一定的方式和比例承担医疗费用，在保障其基本医疗的同时，适度遏制其不合理的医疗需求。�
参考文献：�
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（责任编辑：姜付平）
