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作者单位：130021吉林省人民医院放射科 胸主动脉夹层动脉瘤及其破裂是死亡率极高的凶险疾病，在现代医疗技术条件下，对其进行及时CT检查诊断具有重要意义。既往文献对胸主动脉夹层动脉瘤论述较多��［1,2］�。本人研究分析本院近5年CT诊断4例胸主动脉夹层破裂的CT和临床表现，报告如下。�
1 资料与方法�
1.1 一般资料 男2例，女2例，年龄49~57岁，高血压病史8~12年，发病至CT确诊时间11~114 h，CT确诊至死亡时间3~130 h 3例。此3例发病均有上腹痛，1例剧烈且发生晕厥2次，均无胸背痛，有上腹压痛。另1例有胸痛、胸闷，经CT和MRI确诊，保守治疗至今存活已2月余。B超检查：胆囊炎1例，胰管轻度扩张1例；血尿A、M、S均正常；1例白细胞总数及中性高。门诊拟诊：胆囊炎1例，急性胰腺炎1例，感冒合并肾性高血压1例，心包积液1例。�
1.2 CT检查方法 使用CTVertex3000 CT机，层厚10 mm,层间距10 mm，60 mA,120 kV，2、7s/周。自第一胸椎至11胸椎4例均为平扫，无增强扫描。分别用肺窗(WW：1500 hu，WL：-750 hu),纵隔窗(WW:350 hu,WL:30 hu)观察：纵膈有无增宽，主动脉有无增宽，主动脉有无夹层，纵隔内有无血肿，主动脉及上纵隔小血管边缘是否清楚，主动脉内有无钙化，心包有无积血，胸腔有无积血等CT表现。�
2 结果�
肺窗显示：4例均见纵隔明显增宽，主动脉结外突显著，外缘欠光滑，肺组织无异常。纵隔窗平扫显示：纵膈内气管周围血肿2例，形如光盘，胸主动脉周围血肿4例，主动脉弓以上血管全部被血肿淹没1例、主动脉弓以上左侧血管被血肿淹没2例，心包积血4例，其中明显积血2例，胸主动脉扩张4例，胸主动脉腔内钙化1例，双侧胸腔积血4例，3例以左侧为多。�
3 讨论�
3.1 胸主A破裂的原因和机理 一般认为除钝性创伤外主要与高血压或Marfan综合征遗传性疾病所形成的主动脉夹层有关��［3］�。人的动脉粥样硬化斑块有大量中性粒细胞和巨噬细胞，此类细胞分泌髓过氧化物酶(MPO)，MPO消耗过氧化氢，生成次氯酸，次氯酸侵蚀和撕裂动脉粥样硬化的血管内膜，因血流冲击，在中层弹性纤维及平滑肌细胞已经退变的血管壁中层形成假腔，或者由于退变的主动脉中层形成血肿，血肿扩大，穿破内膜与真腔相通。近来也有报道由于血管介入手术形成主动脉夹层，从力学上看，粥样硬化及钙化斑块在血管内壁分布并不均匀，使血管壁厚度不均，坚硬度不一，当受到同样血流冲击压力后，血管壁的扩张和收缩振幅必然不同，就在粥样硬化斑块得边缘或因次氯酸侵蚀的破裂处形成振幅剪刀差，也可造成内膜撕裂，形成主动脉夹层。血液随心脏搏动自破裂口进入假腔，导致假腔不断扩张使主动脉外层逐渐变薄以致破裂。�
3.2 胸主动脉破裂的临床表现 通常为胸部突发剧痛并向头颈部、背部或腰腹部放散，血压下降，两侧上肢脉压差大或晕厥。本组4例均未见双侧脉压资料，2次晕厥1例，一次是在背负时发生，另一次实在翻身俯卧在床上咳痰时发生。胸主动脉破裂的典型临床表现是升主动脉破裂为胸痛、降主动脉破裂为背痛，但本组有3例均以上腹痛/剧痛为主要临床表现，其原因可能是血管破裂去的刺激由内脏感觉器扩散到脊髓后角的痛觉细胞，由于内脏感觉现象或称Head氏区现象，患者自我感觉为疼痛好像发生在相当于该脊髓节段分布区。本组4例可能是在T4~10节段，其中3例表现为上腹疼痛。因对Head区现象认识不足，本组有3例均误诊为胆囊炎或急性胰腺炎或感冒合并高血压，另1例胸部平片见纵隔增宽拟诊为心包积液，未考虑本病的可能性，以致延长了确诊的时间。�
3.3 胸主动脉破裂的CT表现�
3.3.1 纵膈内血肿 由于纵隔内血管、气管之间均为疏松组织间隙，一旦主动脉破裂，血液会很快随重力作用和破裂口朝向在纵膈内浸润蔓延，形成不规则血肿。本组4例均有纵膈内血肿，其中2例支气管周围被血肿包绕，形成“光盘征”。1例在迂曲至脊柱右侧胸主动脉下段也见巨大血肿。�
3.3.2 血管边缘“淹没征” 当血液从破裂口溢出后，很快沿血管壁浸润并向周围渗透，因血液的密度较高，与软组织及血管壁相近，一般Ｃ4平扫无法分辨出血肿与其附着浸润血管壁的界限，正常血管壁的清晰界面，因被出血“淹没”而消失。本组4例中，主动脉弓上方左侧小血管影“淹没”2例。主动脉弓上方双侧小血管影“淹没”1例，主Ａ弓及降主动脉边缘局部或大部“淹没”4例。因此血管边界“淹没”消失是胸主动脉破裂的最普通和最重要的征象，与腹主动脉破裂的表现相同��［4］�。�
3.3.3 心包积血 夹层动脉瘤破入心包，导致心包积血，ＣT表现为心包腔出现厚薄不等的高密度带。本组3例均在心包前部出现积血，其中2例最厚达10 mm�
3.3.4 胸腔积血 胸主动脉破裂后血液首先在纵膈间隙内形成血肿，血肿扩大到一定压力后，必然穿透菲薄的脏层胸膜进入胸膜腔。本组4例均见双侧胸腔积血，而其中3例以左侧为多。可能为破裂口多在左侧且破裂后血液循降主动脉扩散，首先进入左侧胸腔的结果。�
3.3.5 胸主动脉内膜钙化移位 由于夹层动脉瘤的假腔形成，导致钙化的内膜向腔内移位，位于真腔和假腔之间，一般CT平扫，不能分辨出内膜片，但能显示钙化斑内移，本组显示主动脉钙化斑内移1例。总之，由于高血压、动脉粥样硬化并发夹层动脉瘤及其破裂为常见的危急重症之一。除具有典型的临床症状和体征之外，必须对不明原因上腹痛予以足够重视并对可疑病例尽早CT检查。CT显示为主A增宽、纵膈增宽、纵膈内血肿、气管周围血肿(光盘征)，血管边缘小时(血管淹没征)、心包积血、胸腔积血、主动脉壁钙斑内移，尤其是“血管淹没征”为最有价值的征象。�
参 考 文 献�
［1］ 刘玉清.心血管病影像诊断学.安徽科学技术出版社，2000,4.�
［2］ 李群,李爱银,林东升.多排螺旋Ｃ4与多平面重建技术在主动脉夹层动脉瘤诊断中的价值.中国Ｃ4和MRI杂志，2006,4(1)：20.�
［2］ 张龙江. 动脉粥样硬化的分子影像学.国外医学临床.放射学分册，2006,29(4)：217.�
［4］ 王朝晖，颜红兵.血管造影操作所致主动脉夹层.国外医学临床.放射学分册，1995,18(3)：11.
