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[摘要] 目的：探讨胰体尾囊性病变的手术治疗方案。方法：对25例胰体尾囊性病变患者的临床资料进行回顾性分析。结果：25例患者全部手术，术中快速病检报告假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。胰体尾假性囊肿行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术9例，囊肿胃吻合术3例，保留脾脏胰尾切除1例，腹腔镜经胃胰腺假性囊肿胃吻合1例；胰体尾囊腺瘤行保留脾脏胰体尾切除5例（1例未保留脾动静脉），胰体尾加脾脏切除2例；囊腺癌行保留脾脏胰体尾切除2例（1例未保留脾动静脉），胰体尾加脾脏切除2例。1例胰腺囊腺瘤破裂大出血行保留脾脏的胰体尾切除，术后40 d，上腹形成直径约9.0 cm囊肿，在B超引导下，经皮置入中心静脉导管，引流1周后治愈；1例胰瘘患者引流12 d停止。全组无手术死亡患者。无肠瘘、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染，无脾坏死等并发症。结论：胰体尾囊性病变结合病史，根据术前影像学检查，术中探查，快速病检结果，选择个体化手术方案比较合理；影像学检查了解胰体尾囊性病变与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计；保留脾脏的胰体尾切除值得临床推广。
[关键词] 个体化方案；胰体尾；囊性病变；治疗体会
[中图分类号] R657.5 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（b）-155-03
本院于2001年1月～2010年10月对25例胰体尾囊性病变患者采用个体化手术方案，取得了较满意的疗效。现对25例胰体尾囊性病变患者的临床资料进行回顾性分析，具体报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2001年1月～2010年10月25份胰体尾囊性病变患者住院经手术治疗的病历。其中，男性10例，女性15例。年龄18～71岁，中位年龄为42岁。全部患者均经手术和病理组织学证实，其中假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。
1.2 临床表现
本组25例患者，病程5 d～3年，平均7.5个月。主诉低热乏力者2例；腹痛并肿块者6例；单纯腹痛者7例；发现肿块者6例，只有1例为体检时发现；左季肋不适者4例，其中1例伴有恶心。查体触及肿块者20例，其中伴有脾肿大者5例，伴压痛4例，其余均未发现阳性体征。其中1例囊腺瘤破裂大出血患者病史较特殊，以右侧卧位时上腹疼痛5个月，乏力，晕厥1 h入院。14例假性囊肿有急性胰腺炎病史7例，有慢性胰腺炎病史3例，有外伤史2例，原因不明2例。
1.3 影像学检查
本组患者术前均作彩超，CT检查，部分患者加作磁共振检查。了解胰体尾囊性病变的形态及数目，影像学特点，与胃脾的关系及脾的血供情况。彩超，CT检查囊性病变直径为5.5～23 cm。胰腺囊性病变与胃关系密切者，则作胃镜检查，排除病变来源于胃。胰腺囊性病变CT特点为：胰腺囊性病变多为圆形、椭圆形、哑铃状，假性囊肿常表现为单房，无分隔，低密度且较均匀一致。囊性肿瘤性病变可有分隔，分隔可明显强化；浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤（囊腺癌）呈分叶状或为多个子囊，囊性部分与实质部分混合存在，囊壁厚薄不均，可有中心性或周边钙化。例：患者女，43岁，CT检查：胰腺形态失常，实质部分不完整，体部有一类圆形低密度为主的肿块影，约10.8 cm×9.5 cm大小，边缘光滑，内部密度不均匀，并有更低密度影，CT值为10～32 Hu，可见数个分隔，后部沿间隔有条状不规则钙化影，胰尾组织正常，近肿块边缘呈杯口状改变；胰头钩突可见正常胰腺组织（图1）。
1.4 方法
1.4.1 手术切口：开腹手术采用经上腹正中作左上腹“L”形切口，切口横行部位相当于胰腺部位。方便显露和手术操作。腹腔镜手术切口选择脐上（1.0 cm）、剑突下（1.0 cm）、左肋缘下锁骨中线与左腋前线附近（各0.5 cm），剑突下切口宜偏左，避开肝圆韧带。
1.4.2 术中探查：无腹膜及腹腔脏器种植和转移，6例淋巴结肿大者，切取送检为炎症反应。囊液淀粉酶检查假性囊肿囊液不同程度升高，囊壁术中快速病检结果：假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。
1.4.3 假性囊肿作囊肿内引流：对囊肿大部分与胃后壁相邻，其前壁与胃后壁紧密粘连，形成共壁者，切开胃前壁，穿刺囊肿抽液送淀粉酶检查同时，作囊肿开窗，切除胃后壁与囊肿前壁共壁约4 cm×3 cm送快速病检确诊后，沿吻合口以1号丝线连续锁边缝合一周，预防吻合口出血。对胰体尾假性囊肿小部分与胃后壁相邻甚至不相邻者，行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。
1.4.4 胰体尾切除：如保留脾脏，则不游离脾周，距良性肿瘤1 cm，恶性肿瘤2 cm切断胰体，向脾门游离脾动静脉，结扎各进入胰体尾之分支，切除胰体尾肿瘤。如需要切除脾动静脉，则切断脾血管的位置在脾动脉发出胃网膜左动脉及胃短动脉之前（距脾门4 cm以上），确保有动脉血逆流灌注脾脏，以免脾坏死。
1.4.5 胰体残端处理：妥善结扎主胰管，残端交锁褥式缝合，并喷创面胶。术后通畅引流。
2 结果
2.1 手术结果
25例全部手术，术中快速病检报告假性囊肿14例，囊腺瘤7例，囊腺癌4例。胰体尾假性囊肿行囊肿空肠Roux-en-Y吻合术9例，囊肿胃吻合术3例，保留脾脏部分胰体尾切除1例，腹腔镜经胃胰腺假性囊肿胃吻合1例 ；胰体尾囊腺瘤行保留脾脏胰体尾切除5例（1例未保留脾动静脉），胰体尾加脾脏切除2例；囊腺癌行保留脾脏胰体尾切除2例（1例未保留脾动静脉），胰体尾加脾脏切除2例。1例胰腺囊腺瘤破裂大出血行保留脾脏的胰体尾切除，术后40 d，上腹形成直径约为9.0 cm 的囊肿，在B超引导下，经皮置入中心静脉导管，引流1周后治愈。1例胰瘘患者引流12 d停止。全组无手术死亡病例。无肠瘘，吻合口漏，吻合口出血，腹腔感染，无脾坏死等并发症。
2.2 随访结果
假性囊肿作囊肿内引流随访1～6个月，囊肿消失，无继发感染；囊腺瘤随访6～36个月无复发；囊腺癌随访：4例中3例已分别无瘤生存8、27、36个月，1例71岁巨大囊腺癌患者于18个月前死于心肌梗死。
3 讨论
胰腺囊性病变包括有先天性囊肿，潴留性囊肿，肿瘤性囊肿（浆液性囊腺瘤、黏液性囊腺瘤和囊腺癌，占胰腺囊性病变的10%～15%），假性囊肿（占胰腺囊性病变75%以上）等4类。本组患者全部为后2类。由于早期人们对胰腺囊性病变认识很不充分，无论何种类型囊性肿瘤，一律实施袋形缝合术，后来又全部行内引流术[1]。但部分患者术后症状残留、恶变或原本即是恶性肿瘤，丧失了早期治疗机会。由于局部解剖的复杂性，通常将胰腺体尾部和脾脏作为一个解剖学单位，在施行胰体尾部切除术时常联合脾脏切除。随着对胰腺囊性病变认识的深入，胰体尾部解剖的掌握和脾脏功能的研究，近年来多家医院在临床上针对胰腺囊性病变的不同部位、不同性质，采用不同的手术方式，取得了令人满意的效果[2-5]。当前，胰体尾部囊性病变的手术治疗方案难以形成统一的标准，采用个体化手术方案治疗胰体尾部囊性病变是一种不错的合理选择。
选择个体化手术方案治疗胰腺体尾部囊性病变，是指在遵循疾病（肿瘤）的外科治疗原则下，结合病史，根据术前彩超，CT检查，术中探查，囊壁术中快速病检结果等，选择不同的手术方案。手术方案的选择尽量追求符合现代外科发展方向和理念。
制订手术方案时，分3步走：①结合病史，根据术前彩超，CT检查，初步判断为胰体尾部假性囊肿或肿瘤性囊肿，结合医院设备条件，术者技术水平和经验，选择开腹手术或腹腔镜手术；②根据术中探查，囊液淀粉酶检查，囊壁术中快速病检结果，进一步明确诊断；③遵循疾病（肿瘤）的外科治疗原则，确定假性囊肿与胃的毗邻情况决定囊肿内引流方式，确定囊性病变与脾动静脉的关系以及离脾门的远近，决定胰体尾切除时是否保脾及保脾时是否保留脾动静脉。
以上步骤表明，术前影像学检查（彩超、CT检查等）了解胰体尾囊性病变特点，与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计。
假性囊肿作囊肿内引流包括囊肿空肠Roux-en-Y吻合术和囊肿胃吻合术。虽然假性囊肿囊腔内无上皮组织，但与有黏膜的胃或空肠吻合后，囊腔将消失，一般不会形成食物或消化液反流进入囊腔的情况[4]。内引流术后临床观察表明，一般术后7 d囊腔可缩小50%，2～3周左右可完全消失[6]。本组13例随访观察，术后囊腔无继发感染，1个月左右囊肿消失。张太平等[4]报道囊肿胃吻合术后出血率（36.8%）高于囊肿空肠吻合术（15.8%）。本组13例内引流者无吻合口术后出血，4例囊肿胃吻合术（包括1例腹腔镜经胃胰腺假性囊肿胃吻合）沿吻合口以1号丝线连续锁边缝合1周。在腹腔镜下完成缝合较困难而且费时，但经证实能够预防术后吻合口出血。
胰体尾囊性肿瘤手术原则采用胰体尾切除。国内少数医院[3]已开展腹腔镜胰体尾切除术。
随着对脾脏解剖和生理功能的深入研究，现已证明脾脏是人体内最大的周围淋巴器官，拥有多种免疫活性细胞因子，又是储血、造血、滤血、毁血的器官，有着重要的免疫调节、抗感染、抗肿瘤、内分泌等功能。脾切除对人体免疫功能的损害（特别是脾切除术后凶险性感染等）使人们认识到保脾的重要性[6-7]。保留脾脏胰体尾切除术越来越受到人们的关注和重视。同时也符合现代外科的发展方向和外科微创理念。
保留脾脏胰体尾切除又分保留脾脏动静脉和不保留脾脏动静脉胰体尾切除两种。Warshaw AL[8]认为脾脏存在双重血液循环系统：一是脾动静脉系统；二是连接于脾门与胃网膜左血管的胃短血管侧支循环系统，在脾动静脉结扎后仍能维持脾脏的正常血供。为保留脾脏胰体尾切除两种术式提供了解剖学依据。本组资料作保留脾脏胰体尾切除共8例（2例未保留脾动静脉），包括2例囊腺癌。无腹腔感染，脾坏死。8例保留脾脏胰体尾切除手术前后血小板无明显波动，而4例胰体尾加脾脏切除术后血小板上升，到2周左右达峰值为（650～1 100）×106/L，均服用阿司匹林等抗凝治疗，预防血栓形成，3～8周降至正常。
良性病变行胰体尾切除时尽量保留脾脏已无异议。本组7例囊腺瘤患者中有2例因病灶紧贴脾门，难以保留充分的脾脏侧支循环，被迫作胰体尾切除加脾切除。1例直径6 cm原因不明的胰体尾假性囊肿，与脾门及胃后壁不相邻，采用保留脾脏部分胰体尾切除。除彻底切除病灶外，手术简单，创伤小于囊肿空肠Roux-en-Y吻合术。
恶性病变行胰体尾切除时保留脾脏仍存在争议。多数学者主张同时切除脾脏。Schwarz RE等[9]提出胰腺癌切除术中联合切除脾脏不利于术后远期存活率的提高。他们认为胰腺癌行胰体尾切除时应当避免联合脾脏切除，除非已证实脾血管被肿瘤侵犯。本组4例囊腺癌。在不违背癌症治疗原则为前提，笔者选择肿瘤向外突出生长，其基底不宽不深，肿瘤与脾血管之间有胰腺组织相隔者；或肿瘤与脾门相隔4 cm以上者行保留脾脏胰体尾切除2例（1例未保留脾动静脉）。目前已分别无瘤生存27、36个月，治疗效果较满意。
总之，胰体尾囊性病变结合病史，根据术前影像学检查，术中探查，快速病检结果，选择个体化手术方案比较合理；影像学检查了解胰体尾囊性病变与胃脾的关系及脾的血供，有助于手术方案的合理设计；保留脾脏的胰体尾切除值得临床推广。
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（收稿日期：2011-05-17）
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