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文章编号：1009-5519(2008)08-1215-02 中图分类号：R6 文献标识码：B 急性化脓性胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病，临床较常见，具有发病急骤、病情凶险、易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点，必须高度重视。2002～2006年我科共收治急性化脓性胆管炎患者84例，现将临床诊治体会报道如下。
1 临床资料
本组84例中，男51例，女33例，年龄32～76岁，其中60岁以上43例。病因与分类：胆总管阻塞61例(胆管结石44例，胆道蛔虫2例，胆总管癌9例，硬化性胆总管炎6例)；胆总管囊肿感染5例；胆总管损伤感染7例；泛特氏壶腹癌、胰头癌等切除胆肠吻合术后感染11例。临床表现：84例均有黄染、腹痛、寒战、高热表现，其中体温＞39℃，同时伴有恶心呕吐者47例，血压低、脉搏细速、并发中毒性休克者34例。辅助检查：末梢血WBC＞20.0×10/I者69例，其中36例表现为核左移，而且胞浆有中毒颗粒。胆汁培养58例，其中大肠埃希菌生长31例，克雷伯菌生长19例，无菌生长8例；病原菌对头孢三代抗菌素和喹诺酮类抗菌素敏感。
2 治疗与转归
本组经手术治疗56例，主要术式有胆囊取石，胆总管探查、T管引流术，肝总管与空肠ROUX-Y吻合术，胆总管囊肿切除术，胆肠吻合术和经皮肝穿胆汁外引流术等。术后并发胆汁漏5例。切口裂开6例，多脏器功能衰竭9例，死亡4例。手术患者各种并发症发生率为35.7％，病死率为7.1％。采用非手术治疗28例，主要是采用中西医结合方法治疗。结果死亡6例，另22例治愈，非手术患者病死率为21.4％。本组总治愈率为88.1％。
3 讨论
3．1 病因：急性化脓性胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病。主要是由细菌感染引起，常发生于胆总管阻塞性疾病。在正常情况下，肝脏分泌的胆汁几乎不含细菌，当各种原因引起胆总管发生阻塞时。如胆总管结石、蛔虫、肿瘤或发育畸形等引起胆汁排泄障碍，胆汁长时间淤滞，导致胆管内压力增高，黏膜表面细胞变性坏死，此时由血液感染而来的病原菌开始繁殖，故发生胆总管内化脓性感染。临床中有部分患者也可因胆肠吻合手术后，肠道细菌逆行感染而引起化脓性胆管炎。胆管化脓性感染后，患者很快出现寒战、高热、黄疸和右上腹疼痛，同时伴有恶心呕吐。随着病情进展，细菌产生的毒素不断地经肝窦进入血液循环，从而并发败血症和中毒性休克，最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡。本组有56例经手术治疗，术中发现扩张的胆管内胆汁均为脓性改变。对58例做胆汁培养，发现致病菌主要是革兰氏阴性杆菌(大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌)，其对头孢三代抗生素和喹诺酮类抗菌素敏感。
3．2 诊断：急性化脓性胆管炎具有发病急骤、病情危重、极易并发中毒性休克和多脏器功能衰竭的特点，主要是革兰氏阴性杆菌分泌的毒素引起机体中毒的缘故。感染发生后主要表现寒战、高热、黄疸和腹痛等症状。若未能及时诊治极易并发中毒性休克。临床检验末梢血象可见增高的白细胞胞浆中有中毒颗粒。诊断化脓性胆管炎除依据患者的症状和体征外，B超、CT甚至MRI检查为该病诊断提供了方便，检查可以发现胆管扩张，胆管壁粗糙变厚。腔内有结石、蛔虫或肿瘤，硬化性胆管炎还表现胆管闭塞，因此，及时正确的诊断为治疗方案的选择创造了条件，也为患者的良好预后打下了基础。
3．3 治疗：急性化脓性胆管炎的病因是胆管阻塞和感染，因此治疗的首要方法是尽快解除胆管阻塞和抗炎。首先应通过手术来解除胆管阻塞，尽快建立有效的胆汁引流。即使在病情比较危重的情况下也不可放弃手术的机会。关于术式的选择，要根据病情决定，在一般情况下都是先处理病变，然后进行胆肠吻合；如果患者发生休克，要在合理的抗休克下尽量不作复杂手术，手术力求简单有效，只要能解除胆道阻塞，保证胆汁引流通畅便可。需要注意的是，对于老年患者的诊治更要慎重，笔者体会，由于老年患者反应差，症状和体征不典型，同时各系统并发疾病多，易误诊，故要求认真检查，细心观察，切不可粗心大意。从本组资料看。无论术后并发症还是死亡病例均以老年患者为多，也说明这一问题。其次是选择广谱有效的抗生素。如采用头孢三代类抗生素进行抗炎疗效比较确切，另外营养支持以及加强围手术期护理等也很重要。
