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文章编号：1009-5519(2008)08-1203-02 中图分类号：R5 文献标识码：B 恶性心包积液大多数由于心包被癌侵犯而引起，常发生于进展期恶性肿瘤病人，自2001年9月～2006年6月，我院采用床旁B超引导经皮剑突下心包穿刺置管化疗，治疗大量恶性心包积液17例，疗效满意。现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料：本组17例，男12例，女5例，平均年龄48(38～65)岁。13例伴心包填塞症状人院，另4例在住院期间发生心包填塞症状。主要症状：心力衰竭、呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、心音遥远、心界扩大、肝大等。二维超声心动图检查，在心脏舒张期前、后心包液层均在2.0cm以上，积液量超过600ml。原发肿瘤部位通过纤维支气管镜检查，经皮细针抽吸细胞学确诊，肺癌14例、乳腺癌3例。17例行心包积液细胞学检查均找到癌细胞，心包置管前均没有行心包穿刺抽液。
1．2 操作方法：病人半坐位，床旁B超探查前、后心包和心尖区液层厚度，确定剑突下皮肤至心包液层的距离。常规消毒局麻，使用14G锁骨下静脉穿刺套针(德国贝朗公司产：深静脉置管包)，沿B超引导方向，经剑突下穿刺进入心包腔，回抽有积液后置人导管，拔出导管内导丝。取心包积液送细胞学检查，接无菌引流袋，妥善固定导管以防脱落。置管期间每日用30ml生理盐水冲洗导管2次，待心包积液转为浅黄色后给予心包腔内化疗。用盐水150ml+DDP60mg每周心包腔内灌注化疗1次，灌注化疗后平卧并间断翻身2小时，17例病人共灌注化疗48次，每位病人最多化疗4次，若疗效不满意放弃，疗效满意者直至控制心包积液。具备下述条件时拔管：(1)心包积液的症状和体征完全缓解；(2)心包引流液连续3天小于20ml/24小时；(3)B超复查积液厚度＜0.3cm。拔管后每月B超复查1次。
2 结果
本组17例心包积液均为血性，首次心包引流量平均560(450～860)ml，平均置管时间26(18～42)天，心包化疗17例共48次，11例疗效满意而拔管，有效率65％，拔管后随访2月，9例病例无复发。心包穿刺和引流期间均没有发生心律失常、感染等并发症。5例置管期间发生导管堵塞，经用配套导管内导丝恢复通畅，也没发现穿刺通道肿瘤种植转移。
3 讨论
恶性心包积液是癌症病人终末期表现之一，预后很差。原发肿瘤以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、白血病为常见。本组肺癌14例、乳腺癌3例。通常采用反复心包穿刺和外科手术引流，对于虚弱的恶性肿瘤病人都难以耐受麻醉和手术，心包穿刺抽液可减轻紧急心包填塞症状，但需反复穿刺，不能控制复发，并可引起心脏损伤、发生心律失常和心包积血等并发症。本组¨例经心包置管化疗而很快控制了积液复发。国外文献报道，采用经皮心导管技术处理心包积液，行心包穿刺引流或经皮心包成形术，可成功地处理心包积液避免并发症。我们采用德国贝朗公司的锁骨下静脉穿刺套管，用于大量恶性心包积液的治疗，在床旁B超引导下经皮剑突下心包穿刺置管化疗，取得了满意的疗效。该方法安全可靠，简便经济，可带管自由活动。不增加病人的痛苦，无任何并发症，尤其适用于危重病人。通过心包置管，可很快彻底地引流原有心包积液和持续引流再积蓄的液体，从而可迅速解除心包填塞症状和持续改善病人的症状。经过心包置管引流后。病人的全身情况得以改善，再行心包腔内局部化疗，可减轻全身化疗的不良反应，并能直接观察化疗效果。本组化疗17例心包积液，11例疗效较好。使用DDP 60 mg每周化疗1次没有出现明显的消化道反应和心律失常，对心脏无直接影响。平均置管26天，最K42天，无一例发生心包感染，临床应用较为安全。经皮剑突下心包置管化疗治疗大量恶性心包积液，具有确切的临床效果，值得推广应用。为减少心包穿刺过程中的并发症，B超检查应掌握适应证：(1)已确定为恶性心包积液，积液量至少大于2cm，此种情况较少发生并发症；(2)穿刺部位以剑突下为宜，进针部位为心包腔最低部位，可避免损伤，又便于充分引流，同时易于操作和妥善固定。心包腔内置管长度一般选择8～10cm。由于导管较细，需注意保持通畅。每日用生理盐水适量冲洗2次。有沉渣和坏死组织时可适当增加冲洗次数。当引，流管发生堵塞时，用导管内导丝可帮助恢复通畅，对心脏无任何影响。经皮剑突下心包置管化疗治疗大量恶性心包积液，具有确切的临床效果，可避免全麻、开放性外科手术的风险和可能发生的感染，为恶性心包积液的治疗提供了一个安全有效的措施，值得推广应用。
