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摘 要目的:研究持续硬膜外镇痛对神经根的影响。方法:选择1120例行术后持续硬膜外镇痛,观察局麻药消退后,肢体感觉与运动功能。结果:48例术后单侧肢体出现麻木感觉异常,并伴短暂的运动功能障碍,拔除硬膜外导管后好转,其中1例术后遗留会阴部感觉减退,经脱水,神经营养支持治疗,无明显好转。结论:持续硬膜外镇痛增加神经根损害机率,其主要原因可能是局麻药的毒性作用及导管的长期留置对神经根的刺激引起的。
关键词持续硬膜外镇痛;神经根;硬膜外导管;局麻药毒性
持续硬膜外镇痛疗效确切,对循环、呼吸影响轻微,现正广泛应用于术后镇痛。经临床发现并发神经功能障碍,较不镇痛患者有明显增加,考虑与硬膜外导管留置时间过长及局麻药毒性作用有密切关系,术后应密切观察神经运动功能,防止神经根的进一步损伤。
1资料与方法
选择ASA:Ⅰ-Ⅱ级下腹部手术1120例施行连续硬膜外阻滞麻醉,术后持续硬膜外镇痛。患者男性406例,女性714例,年龄18～65岁,平均体重60±15.83kg,术前用药:术前30分钟肌注苯巴比妥钠100mg,阿托品0.5mg。选择胸12至腰3椎体间隙行硬膜外穿刺,均向头侧置管3～4cm确认不在蛛网膜下腔后给予2%利多卡因15ml术中间断追加2%利多卡因至术终,再连按持续硬膜外镇痛泵。镇痛液配置:布比卡因125mg、氯哌啶5mg、吗啡5mg加生理盐水稀释至100ml,注入持续硬膜外泵,泵注速为2ml/h观察局麻药消退后肢体的感觉与运动功能。
2结果
在局麻药消退后,48例出现单侧肢体或会阴局部麻皮肤麻木,感觉减退,下肢无力,在拔出硬膜外导管,行脱水,神经营养支持治疗后,逐渐恢复。其中1例会阴部感觉异常,运动功能正常,半年后随访,无明显改善。
3讨论
硬膜外麻醉可以引起神经根损害,其临床表现是感觉减退和相关神经区域功能减退。其主要原因有:①局麻药的药毒性损伤;②硬膜外血肿压迫;③缺血性脊髓损害;④穿刺置管直接损伤[1]。在穿刺或放置导管引起神经根损伤,现已罕见,在行硬膜外穿刺时,穿刺针触及神经根引起明显神经刺激症状多改换麻醉,在本组患者均无明显神经根刺激症状,而在置入硬膜外导管时,导管触及神经根较常发生,但多为一过性,术后亦没发现神经损伤迹像。而直接的神经根损伤,在局麻药消退后,受损神经根分布区疼痛,有感觉或减退或消失,多伴有脑脊液冲击症。在损伤后3天以内最剧。然后逐渐减轻,2周内多病人缓解或消失,遗留片状麻木周以上,预后较好[2];在本组1120例患者中,48例出现单侧肢体或会阴部皮肤麻木,感觉减退,下肢无力,但脑脊液冲击症均不明显,在拔除硬膜外导管后,行脱水,神经营养支持治疗,二至三天后,很快恢复,只有其中1例,恢复欠佳,在会阴部感觉异常,但运动功能恢复正常,术后半年随访,无明显改善。
硬膜外麻醉并发感觉与运动功能障碍,Elsen报告为0.4%[3];而本研究高达4.3%。应该与硬膜外导管留置时间有密切关系;未镇痛患者在手术后即拔出导管,而本研究导管留置时间长达48小时;并发的感觉与神经功能障碍多在置管10小时以后发生;其中45例拔出导管后均很快恢复,而1例患者遗留神经根并发症。半年后随访无明显好转。分析原因:①导管对神经根的直接刺激,在置管过程中如有明显的神经根刺激症状,应放弃置管,重新穿刺。②导管在硬膜外腔长期留置,引起导管周围组织水肿、粘连、充血、出血;导致刺激或压迫神经根。用硬膜外内窥镜观察,硬膜外置管注药镇痛,硬膜外间隙有出血、充血、粘连、肿胀等变化[4]。③导管置入一侧椎间孔,刺激根动脉,引起血管痉挛,从而导致神经根缺血性损害[5]。④长期留置导管,亦增加感染机会。⑤局麻药的毒性作用,局麻药均具有神经毒性,局麻药浓度越高,暴露背神经时间越长,其毒性越强,病变最早发生在注射部位的后根,主体为轴索变性和磷脂髓鞘破坏,其次为脊髓和背根神经节损伤。进一步发展为后索的轴索变性,在这个部位的轴索一旦被直接损害,就会遵循互--罗氏变性原则。病变沿着后索向前发展扩散到后侧脊髓,所有这些均可导致神经根充血、水肿、炎性渗出,及与周围组织粘连,从而导致神经运动功能障碍。而这种神经毒性表现范围较局限,持续一至二周均可恢复,无后遗运动感觉损害。
在本组研究中,有1例患者出现会阴部感觉异常,且病程迁延,经以上多种治疗仍未恢复。半年后随访,仍无明显好转,考虑为延迟性骶神经障碍。其持续的感觉异常高度怀疑直接穿刺,但在穿刺过程中并无明显的神经根刺激症状。且这种罕见的神经根永久性损害,原因尚不清楚。
持续硬膜外镇痛增加了神经根损害的机率。因此,持续硬膜外镇痛病人的监测应延续到术后,包括定期评估神经功能。如发现及时,治疗得当,多能迅速恢复。
参考文献
[1] 刘桥义,硬膜外麻醉与镇痛并发神经功能障碍.国外医学麻醉与复苏分册.1992.13:254.
[2] 刘俊杰、赵俊 主编,现代麻醉学,第2版,北京:人民卫生出版社。1997.652.
[3] Kane KE.Anesth.Anslg.1981,60.
[4] Kitanrura Ar//Anesth Analg--1996.82(1)88-90.
[5] Richardson Jetal,Anesthesiogly,1990.72:764.
