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摘 要生理状态下人体血压在24h内具有双蜂一谷的昼夜节律, 上午7:00～10:00是第一个高峰,下午5:00～6:00达到第二高峰,凌晨2:00～3 :00血压水平达到最低。夜间平均血压水平低于白昼血压水平10%叫做杓型,将此定义为正常血压昼夜节律;反之叫做非杓型,为异常血压昼夜节律[1]。异常的血压节律使靶器官长期处于高负荷状态,靶器官损害的程度越重数目越多。
关键词动态血压监测;非杓型血压;靶器官损害
24 h无创性动态血压监测(ABPM)应用于1962年,我国于1989年开始研究和应用这一技术,它能自动监测患者24 h总体血压变化,能体现日常生活及昼夜变化规律,能诊断和排除高血压,根据血压昼夜节律变化判断靶器官的损害程度,并通过监测血压与心率的变化指导临床应用降压药和服药时间,发现正常的血压节律呈杓型而不正常的血压波动呈超杓型、非杓型、反杓型。并证实[2]以非杓型血压最常见且靶器官损害最严重。本文就非杓型血压靶器官损害做一概述。
1对心脏的影响
非杓型血压由于夜间血压下降幅度减小或消失,使血压处于较高状态心脏压力负荷增高,为了维持恒定的心输出量儿茶酚胺与血管紧张素Ⅱ等生长因子刺激心肌细胞肥大和间质纤维化,心肌代偿性肥厚心脏重量增加,随着心室壁肥厚顺应性逐渐降低出现心肌舒张功能受损[3]。左心室肥厚是高血压心脏损害的早期表现常伴有舒张功能减低。文献报道[4,5],高血压左心室肥厚对心功能的影响,首先表现为对舒张功能的影响,其次是对收缩功能的影响。这个改变我们在日常工作中在对一些早期高血压患者行24小时动态血压监测并以超声心动图观察心脏结构可以发现。舒张期左室后壁厚度≥12mm或室间隔厚度≥12mm可以诊断左室肥厚,长期高血压发生心脏肥厚和扩大时称高血压性心脏病,常合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变而发生心脏结构重塑。MARFALLA等[6]研究结果显示:心肌肥厚还易造成心肌供血不足,心室肌纤维增生灶性坏死使心电不稳定区域增多;后负荷增加易引起心电生理的改变和Q-T间期延长,室壁肥厚影响Q-T间期和Q-T离散度,使心室肌复极不同步为折返激动的形成提供了条件导致心律失常的发生。有资料证明[7], 高血压病程与心脏损害呈正相关而且血压持续性升高对心脏有重要影响,尤其夜间血压升高与心脏损害相关性比白昼密切, 因此,非杓型血压患者会更早的出现左室肥厚和舒张功能减低。
2对脑的影响
高血压脑损害临床上常见腔隙性脑梗塞和脑出血。非杓型血压因夜间血压持续升高致节律消失, 脑血管长时间地处于过高的负荷状态促使脑动脉粥样硬化斑块破裂可并发脑血栓形成。Yamamoto等[8]研究认为,夜间收缩压水平与腔隙性梗死的发生密切相关,高血压者小面积梗死较多机制可能为[9]:①长期夜间血压升高使小动脉内膜增厚,管腔变小脑室周围的白质灌注减少;②引起颅内小动脉局灶性脂肪玻璃样变、堵塞,使局部脑组织缺血、坏死形成空腔。长期高血压使脑血管发生缺血与变性发生脑出血。Inagawa等[10]报道,高血压脑出血主要是人体血压变化与时间变化密切相关,发病最高时间段为上午6～12时,导致出血的因素有:①高血压脑出血由于小动脉的收缩使微动脉瘤破裂所致。微动脉瘤是由于高血压长期机械刺激小动脉内膜引起水肿及通透性增高,血浆中脂质沉积血管壁而呈透明脂肪样变,在血流冲击下易破裂出血;②高血压还可以引起脑小动脉痉挛造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿;③脑动脉的外膜和中层在结构上远较其它器官动脉薄弱,可能是脑出血多见的一个原因;④昼夜儿茶酚胺的变化对血压的影响:早晨体内儿茶酚胺水平增高,使心率、血压和心肌收缩力增加,动脉血管含有丰富的а-肾上腺素能受体,儿茶酚胺作用于这些受体使血管收缩血压升高导致脑出血。美国心脏病协会统计的高血压脑损害数据显示, 脑卒中患者中80%为缺血性, 9%为出血性[11]。
3对肾脏的影响
高血压病患者早期肾损害常缺乏明显临床表现而难以发现,一旦有症状则已进入中晚期,早期肾损害经适当的治疗可逆转故早期发现肾损害尤为重要。临床上将高血压造成的肾脏结构和功能的改变,称为高血压肾损害。在高血压的初期相当一段时间内仅表现为肾动脉痉挛肾血流量减低,经历一段时间后逐渐出现肾血管损害产生肾小动脉硬化,继而出现肾小管肾小球功能损害,导致纤维性肾硬化、肾衰竭。实验室检测肾功能的指标有血清尿素氮及血肌酐,只有当肾小球滤过率下降超过50%时才能导致血肌酐升高。血尿素氮测定多受到肾外因素的影响,如高蛋白饮食,特异性较差。肾功同位素检测可以发现早期肾损害,肾小球毛细血管渗漏是导致高血压产生微量蛋白尿的主要原因[12],肾功同位素尿微量白蛋白可较早地反映肾脏的损伤及损伤部位。其中以尿微量白蛋白和β2-微球蛋白最敏感,是肾脏早期损伤的敏感指标。尿微量白蛋白是肾小球电荷选择性屏障损伤的主要标志性蛋白。正常绝大部分微量蛋白不能通过滤过膜;肾小球硬化、滤过膜通透性增加或者电荷屏障破坏时,微量白蛋白排泄增加在尿中大量出现。李庆祥等[13]对502例原发性高血压肾损害患者进行尿微量白蛋白检测,结果显示213例患者尿微量白蛋白异常,提示尿微量白蛋白与原发性高血压肾损害紧密相关。β2-微球蛋白能自由通过肾小球滤过,其中99.9%以上被近曲小管重吸收和分解,而不被肾小管分泌从尿中排出甚微;近曲肾小管功能受损害时,β2-微球蛋白自从尿中排出增多。β2-微球蛋白是反映高血压早期肾脏损害非常敏感的指标,是近曲小管损害的标志蛋白,能灵敏反映肾小管损伤情况[14]。夜间血压越高, 肾脏损害越明显,一方面血压节律改变可能导致肾损害, 而受损的肾功能加重了血压节律的改变。
4对血管的影响
目前对于“高血压不单纯是一种血压升高的疾病,而是一种血管性疾病”的说法已达成共识。长期血压升高使血管壁因受到压力作用而发生一系列适应性结构和功能的改变称之为血管重构。动脉重构主要表现为高血压早期血管壁增厚,动脉壁弹性降低管腔扩张及僵硬度增加。动脉弹性是近年来逐渐受到重视的研究领域,动脉僵硬度已被确认为心血管疾病的重要危险因素。动脉内皮功能损害导致动脉壁结构和舒缩功能的变化是引起动脉弹性下降的主要原因。血管与靶器官功能常相互影响,动脉结构与功能的变化常为高血压靶器官损害与心血管事件的早期标志有重要的预后意义。非杓型血压动脉重构性变化更加明显,主要为动脉所承受的高负荷状态时间更长,同时动脉壁弹性减退导致血压昼夜节律紊乱,夜间低谷变浅或消失[15]。许多研究把颈动脉内膜中层厚度(ITM)作为靶器官受侵的考察指标, Allan等[16]研究表明IMT的增加是动脉粥样硬化的早期病理改变。高血压时高压血流长期冲击动脉壁引起动脉壁机械性损伤,动脉壁承受特别高的压力,内膜层和内皮层损伤造成血脂易在动脉壁沉积,低密度脂蛋白易于进入动脉壁并刺激平滑肌细胞增生引发动脉粥样硬化出现动脉狭窄甚至闭塞。Bots[17]等的研究结果表明,收缩压与IMT相关,收缩压每增加l0mmHgIMT增加0.02mm,收缩压在粥样硬化形成中具有重要作用,收缩压增加动脉壁的切应力和周期性张力,使内、中膜对血流及张力性紧张的变化作出反应以维持稳定性。ITM在非杓型血压明显增厚斑块增多,表明非杓型血压对血管内皮功能、动脉弹性和结构的影响更明显。眼底血管的改变与血压水平成正比,与舒张压的关系更为密切。舒张压130mmHg以上时患者全部有眼底改变,而收缩压在180～210mmHg时,只有85.4%的患者有眼底改变。眼底正常的高血压患者,心脏肾脏几乎全部正常,眼底发生改变,左心室增厚的发生率可达75%,肾脏损害的发生率可达87.5%。所以通过眼底检查可以明确靶器官的病变程度,对于防止靶器官损害具有重要的临床意义。
综上所述,血压昼夜节律异常可导致或加重靶器官损害,血压昼夜节律是判断血压严重程度和预后的重要指标,提醒我们恢复血压昼夜节律对靶器官损害的逆转、减少并发症和改善预后有非常积极的意义。
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